<<
>>

Нефропротективная лекарственная терапия

протеинурической целью они могут применяться у пациентов с нормотонией.

Показани­ем к назначению данных препаратов считают альбуминурию 30 и выше мг/сут. Назна­чение препаратов, блокирующих РАС, снижает исходный уровень протеинурии / альбу­минурии в среднем в 1,5-2 раза; максимальный эффект достигается не сразу, а лишь спу­стя 3-6 месяцев от начала терапии. Для достижения наиболее полного антипротеинуриче- ского эффекта требуются дозы, превышающие средние терапевтические.

Есть данные, что у больных сахарным диабетом 2 типа без поражения почек назна­чение блокатора ангиотензиновых рецепторов снижает риск появления повышенной аль­буминурии, то есть служит методом профилактики ХБП.

При сосудистых нефропатиях, когда ведущим гемодинамическим нарушением яв­ляется ишемия, а не клубочковая гипертония и не наблюдается выраженной протеинурии, эффект лечения препаратами, блокирующими РАС, менее предсказуем.

В большинстве случаев они оказывают благоприятное воздействие благодаря предотвращению вторичной клубочковой гипертензии в неишемизированных нефронах и подавлению продукции мо­лекулярных медиаторов фиброгенеза, а также своим внепочечным эффектам (торможение атерогенеза, ремоделирования и гипертрофии миокарда, сосудистой стенки). В то же вре­мя в случае тотальной ишемии (например, при двустороннем гемодинамически значимом атеросклеротическом стенозе почечных артерий) они могут вызвать резкое падение ско­рости клубочковой фильтрации за счет критического снижения клубочкового давления.

Комбинация препаратов, подавляющих ренин-ангиотензиновую систему на

разных уровнях (ингибитор ренина + сартан, ингибитор ренина + ингибитор АПФ, инги­битор АПФ + сартан) с целью

достижения более полного анти- протеинурического эффекта представляется оправданной с патогенетической точки зрения.

Однако данные клинических ис­следований противоречивы. Ре­зультаты недавно проведенного исследования ONTARGET пока­зали, что широкое применение комбинации иАПФ и БРА при ХБП не оправдано - при отсут­ствии выраженной протеинурии она может оказывать негативное влияние на функцию почек.

Поэтому комбинирован­ное лечение иАПФ и БРА в настоящее время рекомендуется только при высокой протеи­нурии в случае, если монотерапия не дала должного эффекта., в остальных случаях она нецелесообразна. Необходимо строго контролировать уровень калия, креатинина и прохо­димость почечных артерий.

Появления нового класса препаратов, подавляющих ренин-ангиотензиновую си­стему - ингибиторов ренина, расширяет возможности комбинированного лечения. Соче­тание блокатора ангиотензиновых рецепторов и ингибитора ренина представляется пер­спективным, поскольку обеспечивает эффективную блокаду РАС и снижение протеину­рии / альбуминурии при относительно низком риске побочных эффектов.

Выраженная ХБП не является противопоказанием для терапии ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензиновых рецепторов, которые обладают нефропротективными свойствами на любой стадии заболевания. Вместе с тем их способность отдалять наступ­ление терминальной ХБП находится в прямой зависимости от длительности лечения. По­этому польза от их назначения на поздних стадиях ХБП в отношении почечного прогноза

существенно ниже, чем на раннем эта­пе, а риск побочных действий (нараста­ния гиперкреатини- немии и калия) - существенно выше. Из этого необходи­мо исходить, решая в каждом индиви­дуальном случае вопрос о целесооб­разности данной терапии при позд­ней ХБП.

Острое паде­ние СКФ и гипер- калиемия - наибо­лее серьезные

осложнения препа­ратов, подавляющих РАС, у пациентов с ХБП. Если гиперкалиемия при назначении сар- танов встречается значительно реже, чем при использовании ингибиторов АПФ, то паде­ние СКФ возможно с одинаковой вероятностью при использовании обеих групп препа­ратов. Данные побочные действия могут развиться как при первом их назначении, так и на фоне многолетнего приема с хорошей переносимостью в прошлом. Факторами риска их развития являются:

■ состояния, связанные с гипоперфузией почек

- обезвоживание, гиповолемия

(гипертермия, поносы, кровопотеря, злоупотребление диуретиками, неадек­ватный водный режим)

- выраженный распространенный атеросклероз

(поражение нескольких органов, облитерация периферических артерий)

- застойная сердечная недостаточность

■ СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2

■ сахарный диабет

■ пожилой и старческий возраст

Важно помнить, что атеросклеротический сте­ноз почечных артерий у больных сахарным диабе­том, а также при ХБП лю­бой этиологии, начиная с 3 стадии, может развиться задолго до наступления старческого возраста, резко ухудшая общий и почеч­ный прогноз и делая опас­ным продолжение лечения препаратами, блокирую­щими РАС.

Контроль за уровнем калия и креатинина -

непосредственно перед назначением препаратов, блокирующих РАС, или увеличением дозы, через 7-10 дней ле­чения и в дальнейшем не реже 1 раза в месяц - является непременным условием, обеспе­чивающим безопасность терапии. Гиперкалиемия связана со снижением секреции калия в дистальных канальцах в ответ на подавление продукции альдостерона. При ее развитии исключают из рациона продукты, богатые калием, назначают салуретики. При неэффек­тивности может быть предпринята попытка замены ингибитора АПФ на блокатор ан- гиотензиновых рецепторов.

Снижение СКФ и повышение креатинина отражают перестройку почечной гемоди­намики на фоне лечения, устранение феномена клубочковой гипертонии. Умеренная его степень (до 30% от исходного уровня) расценивается как положительный ответ на лече­ние.

При повышении на 30-50% уменьшают дозу препарата; если через 1 месяц не про­исходит уменьшения уровня креатинина, препарат отменяют. Повышение уровня креати­нина более чем на 50% от исходного может свидетельствовать о резкой дестабилизации почечной гемодинамики, критическом падении клубочкового давления, что часто наблю­дается при сниженной перфузии почек.

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия.Методическое руководство для врачей.Под редакцией доктора медицинских наук, профессора Е.М. Шилова, г. Москва2012. 2012

Еще по теме Нефропротективная лекарственная терапия:

  1. Коллектив авторов. Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия.Методическое руководство для врачей.Под редакцией доктора медицинских наук, профессора Е.М. Шилова, г. Москва2012, 2012
  2. ПОНЯТИЕ О ФАРМАКОПРОФИЛАКТИКЕ И ФАРМАКОТЕРАПИИ. ВИДЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ
  3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОТРАВЛЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
  4. Ожоги. Некоторые аспекты терапии в острой фазе (первые 2-4 дня) Стандартная терапия
  5. Исследования биоэквивалентности лекарственных препаратов
  6. ЛЕКАРСТВЕННАЯ СУБСТАНЦИЯ
  7. ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ
  8. РЕЖИМ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ
  9. БИОДОСТУПНОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
  10. КЛАССИФИКАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
  11. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕСОВМЕСТЙМОСТЬ
  12. ВСАСЫВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
  13. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСЙМОСТЬ