Нефропротективная лекарственная терапия

протеинурической целью они могут применяться у пациентов с нормотонией.

Есть данные, что у больных сахарным диабетом 2 типа без поражения почек назна­чение блокатора ангиотензиновых рецепторов снижает риск появления повышенной аль­буминурии, то есть служит методом профилактики ХБП.

При сосудистых нефропатиях, когда ведущим гемодинамическим нарушением яв­ляется ишемия, а не клубочковая гипертония и не наблюдается выраженной протеинурии, эффект лечения препаратами, блокирующими РАС, менее предсказуем.

Комбинация препаратов, подавляющих ренин-ангиотензиновую систему на

разных уровнях (ингибитор ренина + сартан, ингибитор ренина + ингибитор АПФ, инги­битор АПФ + сартан) с целью

достижения более полного анти- протеинурического эффекта представляется оправданной с патогенетической точки зрения.

Поэтому комбинирован­ное лечение иАПФ и БРА в настоящее время рекомендуется только при высокой протеи­нурии в случае, если монотерапия не дала должного эффекта., в остальных случаях она нецелесообразна. Необходимо строго контролировать уровень калия, креатинина и прохо­димость почечных артерий.

Появления нового класса препаратов, подавляющих ренин-ангиотензиновую си­стему - ингибиторов ренина, расширяет возможности комбинированного лечения. Соче­тание блокатора ангиотензиновых рецепторов и ингибитора ренина представляется пер­спективным, поскольку обеспечивает эффективную блокаду РАС и снижение протеину­рии / альбуминурии при относительно низком риске побочных эффектов.

Выраженная ХБП не является противопоказанием для терапии ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензиновых рецепторов, которые обладают нефропротективными свойствами на любой стадии заболевания. Вместе с тем их способность отдалять наступ­ление терминальной ХБП находится в прямой зависимости от длительности лечения. По­этому польза от их назначения на поздних стадиях ХБП в отношении почечного прогноза

существенно ниже, чем на раннем эта­пе, а риск побочных действий (нараста­ния гиперкреатини- немии и калия) - существенно выше. Из этого необходи­мо исходить, решая в каждом индиви­дуальном случае вопрос о целесооб­разности данной терапии при позд­ней ХБП.

Острое паде­ние СКФ и гипер- калиемия - наибо­лее серьезные

осложнения препа­ратов, подавляющих РАС, у пациентов с ХБП. Если гиперкалиемия при назначении сар- танов встречается значительно реже, чем при использовании ингибиторов АПФ, то паде­ние СКФ возможно с одинаковой вероятностью при использовании обеих групп препа­ратов. Данные побочные действия могут развиться как при первом их назначении, так и на фоне многолетнего приема с хорошей переносимостью в прошлом. Факторами риска их развития являются:

■ состояния, связанные с гипоперфузией почек

- обезвоживание, гиповолемия

(гипертермия, поносы, кровопотеря, злоупотребление диуретиками, неадек­ватный водный режим)

- выраженный распространенный атеросклероз

(поражение нескольких органов, облитерация периферических артерий)

- застойная сердечная недостаточность

■ СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²

■ сахарный диабет

■ пожилой и старческий возраст

Важно помнить, что атеросклеротический сте­ноз почечных артерий у больных сахарным диабе­том, а также при ХБП лю­бой этиологии, начиная с 3 стадии, может развиться задолго до наступления старческого возраста, резко ухудшая общий и почеч­ный прогноз и делая опас­ным продолжение лечения препаратами, блокирую­щими РАС.

Контроль за уровнем калия и креатинина -

непосредственно перед назначением препаратов, блокирующих РАС, или увеличением дозы, через 7-10 дней ле­чения и в дальнейшем не реже 1 раза в месяц - является непременным условием, обеспе­чивающим безопасность терапии. Гиперкалиемия связана со снижением секреции калия в дистальных канальцах в ответ на подавление продукции альдостерона. При ее развитии исключают из рациона продукты, богатые калием, назначают салуретики. При неэффек­тивности может быть предпринята попытка замены ингибитора АПФ на блокатор ан- гиотензиновых рецепторов.

Снижение СКФ и повышение креатинина отражают перестройку почечной гемоди­намики на фоне лечения, устранение феномена клубочковой гипертонии. Умеренная его степень (до 30% от исходного уровня) расценивается как положительный ответ на лече­ние.

При повышении на 30-50% уменьшают дозу препарата; если через 1 месяц не про­исходит уменьшения уровня креатинина, препарат отменяют. Повышение уровня креати­нина более чем на 50% от исходного может свидетельствовать о резкой дестабилизации почечной гемодинамики, критическом падении клубочкового давления, что часто наблю­дается при сниженной перфузии почек.