Методы исследования функции почек

Исследование функции почек имеет важнейшее значение не только для диагности­ки ХБП, определения ее стадии, но и оценки прогноза, выбора тактики нефропротектив- ного лечения и решения вопроса о начале заместительной терапии.

До настоящего времени нет метода исследования СКФ, безупречного с точки зре­ния точности, доступности и удобства использования.

Наиболее точными являются клиренсовые методы оценки функции почек, по клиренсу экзогенных веществ: инулина, ⁵¹Сг-ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кисло­та), ^99mTcDTPA (диэтилентриамин пентауксусная кислота), ¹²⁵1-йоталамата или йогексола, которые вводятся в кровь. Они остаются «золотым стандартом» измерения СКФ, однако техническая сложность и трудоемкость, необходимость введения чужеродного вещества в кровь, высокая стоимость ограничивают их применение. В настоящее время они исполь­зуются в научных исследованиях, а также в клинических ситуациях, когда требуется мак­симально точное определение СКФ, например, при оценке функции почек перед назначе­нием жизненно важных нефротоксичных препаратов (химиотерапия в онкологии) или у потенциального родственного донора почки.

Оценка СКФ по клиренсу эндогенных веществ более доступна и удобна, хотя и менее точна. Эндогенное вещество для оценки СКФ должно соответствовать следующим требованиям: с постоянной скоростью поступать в кровь, свободно проходить через клу­бочковый фильтр, не реабсорбироваться, не секретироваться и не разрушаться в просвете канальцев.

Для измерения СКФ по клиренсу креатинина проводится проба Реберга-Тареева, основанная на сборе мочи в течение 24 часов. Определяется объем суточной мочи, кон­центрация креатинина в суточной моче и в крови, взятой после завершения пробы. СКФ рассчитывается по следующей формуле: Формула для оценки СКФ по клиренсу креатинина (в пробе Реберга-Тареева)

^^{мочи Кр} ■ мочи

СКФ = ---------- х I------------- , мл/мин

1440 ^КР ■ сыв.

V _мочи - объем мочи, собранной за сутки, Кр. _мочи - концентрация креатинина в суточной моче, Кр. _сыв, - концентрация креатинина в сыворотке крови, взятой в конце пробы.

Для точности результатов принципиальное значение имеет соблюдение следующих условий. Моча должна быть собрана правильно, перед проведением пробы больному ре­комендуется дать инструкцию с правилами сбора суточной мочи см. приложение. Осо­бенно серьезные погрешности возникают, если больной забывает собрать утреннюю,

наиболее концентрированную мочу или собирает ее дважды - за предыдущие и последу­ющие сутки. Должен быть строго соблюден и временной интервал - 24 часа. Объем со­бранной за сутки мочи должен быть точно измерен, затем ее тщательно перемешивают и отправляют небольшую порцию на исследование креатинина. Сегодня доступны однора­зовые контейнеры с мерной шкалой, облегчающие данную задачу. Очень важно, чтобы суточный диурез был достаточным по объему - не менее 1 литра, в противном случае ре­зультаты будут неточными.

Полученный результат необходимо стандартизировать на поверхность тела паци­ента, которая может быть рассчитана по формулам ДюБуа или Хейкока. Особенно это важно при нестандартных размерах тела. Стандартизация СКФ на поверхность тела пациента (S тела) СКФ _станд.= СКФ х 1,73 / S тела, мл/мин/1,73м²

S тела рассчитывается по формуле ДюБуа:

S тела = 0,007184 х М ^0,423 х Рост ^0,725 или по формуле Haycock: S тела = 0,02 х М ^{0 54} х Рост ^{0 40}

М тела - масса тела в кг, Рост - рост тела в см.

Таким образом, технические сложности и вероятность ошибки при неправильном бесконтрольном сборе мочи ограничивает применение пробы Реберга, особенно для ам­булаторных обследований.

В повседневной практике широко распространилась оценка функции почек по уровню креатинина сыворотки крови, поскольку он обратно пропорционален СКФ.

Как показали многочисленные исследования, такой подход является грубым, не­точным и поэтому некорректным. Он не учитывает различные факторы, помимо клубоч­ковой фильтрации оказывающие влияние на кинетику креатинина: величину мышечной массы, которая определяет скорость поступления креатинина в кровь и зависит от пола и возраста, а также канальцевую секрецию креатинина, которая у здоровых людей не пре­вышает 10% от общего количества выводимого с мочой креатинина, а у больных с 3Б-5

стадиями ХБП может превы­шать 40%. Таким образом, у по­жилых людей, женщин, лиц с небольшой мы­шечной массой, при выраженных стадиях ХБП ис­пользование уровня креати­нина крови для оценки функции почек приводит к ошибке - завы­шению СКФ по

заштрихованный сектор - «нормальный» креатинин или его клиренс при сниженной СКФ

AS.

сравнению с ее истин­ным значением, опреде­ляемым при помощи клиренсовых методов с использованием экзо­генных веществ, а зна­чит, к недооценке тяже­сти ХБП.

Уровень креати­нина, превышающий референсные значения, безусловно, свидетель­ствует о нарушении функции почек. Однако важно подчеркнуть, что во многих случаях и при значениях креати­нина, укладывающихся в референсные пределы, которые некоторые клиницисты ошибочно считают границами нормы, СКФ может быть существенно снижена.

Уровень сывороточного креатинина вследствие указанных погрешностей не может быть использован ни для диагностики ХБП, ни для определения ее стадии, ни для решения вопроса о начале заместительной терапии.

С начала 70-х годов прошлого века делаются попытки разработать формулу, кото­рая позволила бы, определив уровень креатинина крови и несколько дополнительных по­казателей, влияющих на его образование в организме, получить расчетную СКФ, наиболее близкую по значению к истинной СКФ, измеренной по клиренсу инулина или другими точными методами.

Первой формулой, получившей широкое применение в нефрологии, клинической фармакологии и других областях медицины, стала формула Кокрофта-Голта (D.W. Cockcroft, M.H. Gault, 1976 г).

Формула Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault), 1976 г

(140 - Возраст) х Вес х К

СКФ (мл/мин) =----------------------------------------------------------

0,814 х Креатинин сыворотки (мкмоль/л)

коэффициент К: для женщин - 0,85, для мужчин - 1

Формула проста, однако полученное значение, также как и результаты пробы Ре- берга-Тареева, желательно стандартизировать на поверхность тела пациента, что значи­тельно усложняет расчеты.

В 90-е годы группой американских экспертов на основании данных исследования MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [Levey AS и соавт., 1999] были предложены новые уравнения, более точные, чем формула Кокрофта-Голта и не требующие дополни­тельной стандартизации на поверхность тела, а также знания антропометрических показа­телей, получившие название формул MDRD. Чтобы рассчитать СКФ при помощи сокра­щенного варианта формулы MDRD, достаточно знать уровень креатинина сыворотки кро­ви, пол, возраст и расу пациента, что делает ее очень удобной для скрининговых исследо­ваний и амбулаторной практики.