<<
>>

ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ

- острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяже-лыми общими симптомами с нарушением функции жизненно важных органов исистем. Перитонит может быть первичным и вторичным. Идиопатический пери-тонит обусловлен первичным поражением брюшины микроорганизмами, проника-ющими гематогенным или лимфогенным путем, а также через маточные трубы(встречается редко - около 1%).
В подавляющем большинстве случаев пери-тонит развивается вторично при гнойных заболеваниях и прободении полыхорганов брюшной полости, при травматических повреждениях живота, послевнутрибрюшинных операций, при переходе на брюшину воспалительного про-цесса из соседних и отдаленных областей, при септических заболеваниях.Острый перитонит характеризуется развитием интоксикации, которая на на-чальном этапе патологического процесса связана с циркуляцией в крови би-ологически активных веществ (реактивная фаза), а на поздних - с циркуля-цией экзо - и эндотоксинов (токсическая фаза) и поражением центральнойнервной системы (терминальная фаза). Перитонит может быть: 1) местным,2) ограниченным, или осумкованным (осумкование возникает вследствие пос-левоспалительного сращения брюшных органов, сальника и париетальной брю-шины), 3) разлитым (диффузным). Наиболее частой причиной развития остро-го перитонита является аппендицит.Разлитой (диффузный) перитонит. При гнойных заболеваниях органовбрюшной полости разлитой перитонит обычно развивается постепенно изместного. При прободном, гематогенном, а также при пневмококковом пери-тоните поражение брюшины часто с самого начала становится диффузным.Симптомы. Поскольку перитонит чаще развивается вторично, его клини-ческая картина многообразна и обычно наслаивается на симптомы первичногозаболевания. Больные обычно жалуются на боль, которая бывает наиболеерезкой в начальной фазе прободного перитонита. Хотя при диффузном пери-тоните боль распространяется на весь живот, интенсивность ее длительноевремя остается наиболее высокой в зоне первичного патологического очага.По мере нарастания интоксикации боль часто затихает.
Слабее всего больвыражена при стремительно развившихся септических перитонитах. Наряду сболью, как правило, отмечаются тошнота и рвота. Вначале рвота бываетобычным желудочным содержимым, затем - тонкокишечным (рвота желчью, час-то с гнилостным запахом). Постепенно рвота учащается и при гнойном раз-литом перитоните нередко становится изнуряющей, приводящей к обезвожива-нию. Прием жидкости и пищи практически невозможен, несмотря на наличиемучительной жажды. В постели больной обычно не пытается менять положе-ние, так как каждое движение усиливает боль. Многие принимают позу сприведенными к животу бедрами (особенно при прободном перитоните). В са-мом начале заболевания отмечается обеспокоенность своим состоянием, поз-же может появиться заторможенность. При дальнейшем нарастании интоксика-ции возникает эйфория, являющаяся плохим прогностическим признаком. Больпри тяжелой интоксикации уменьшается, что может создать ошибочное впе-чатление об улучшении состояния больного. В этом периоде заболевания не-редко развиваются интоксикационные психозы. Однако в подавляющембольшинстве случаев сознание сохраняется до наступления агонии.Внешний вид больного свидетельствует о тяжелой интоксикации и обезво-живании. Черты лица заостряются, появляется бледность с сероватым и циа-нотичным оттенком, губы сухие, запекшиеся, на лице и конечностях высту-пает холодный пот. В тяжелых случаях может появиться желтушность, свиде-тельствующая о токсическом поражении печени или гемолизе.Пульс учащен (100-120-140 в 1 мин). АД по мере нарастания интоксика-ции падает. В терминальной фазе развивается тяжелый коллапс, из которогобольного почти невозможно вывести. Температура повышается в начале забо-левания до 38-39ёС, но параллельно ухудшению состояния больного темпера-тура может снижаться. В терминальном периоде болезни она нередко оказы-вается ниже 36ё С. Характерно, что при нарастающей тахикардии чаще всегонет соответствия между температурой тела и частотой пульса. Озноб, воз-никающий при сравнительно невысокой температуре, свидетельствует обочень тяжелой интоксикации.При пальпации живота отмечается болезненность во всех отделах, наибо-лее интенсивная - при надавливании на пупок.
Симптом Щеткина-Блюмбергавыражен также по всему животу. Напряжение мышц брюшной стенки, чрезвы-чайно характерное для перитонита, по мере ухудшения общего состояниябольного может постепенно исчезать, при этом усиливается парез кишечникаи желудка. При аускультации живота отмечается "гробовая тишина", но мо-гут и прослушиваться проводные дыхательные шумы. Вздутие живота резкозатрудняет дыхание, делает его грудным, а циркуляторные расстройства инередко присоединяющаяся пневмония спосооствует нарастанию одышки. Приналичии экссудата в брюшной полости определяется притупление перкуторно-го звука в отлогих местах живота.Распознаванию перитонита помогают влагалищное и ректальное исследова-ние, при которых выявляется болезненность, обусловленная вовлечением ввоспалительный процесс брюшины малого таза.Диагноз. При исследовании крови выявляются нарастающий лейкоциту - от2010 о/л и выше, но чаще всего он оказывается в пределах от 910 /л до1510 /л, резкий сдвиг формулы влево, увеличенная СОЭ. Тяжелый септичес-кий перитонит может вызвать угнетение лейкопоэза, что свидетельствует окрайне тяжелой форме болезни. Увеличение концентрации гемоглобина и ге-матокрита свидетельствует о сгущении крови и дегидратации. Для диффузно-го перитонита характерна нарастающая гипохромная анемия. В моче появля-ются белок, эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры, уменьшается общееколичество мочи. У стариков симптомы перитонита часто оказываются слабовыраженными, а их прогрессирование замедленным. У детей, наоборот, чащеотмечается бурное развитие перитонита. Отграничение воспалительного про-цесса ворюшной полости у них происходит значительно реже, чем у взрос-лых.В неясных случаях диагностике в стационаре могут помочь рентгенологи-ческое исследование и лапароскопия.Перитонит на фоне лечения антибиотиками может проявляться стертыми,нечеткими симптомами. В диагностике такого перитонита обычен следующийсимптомокомплекс: нерезкая ноющая боль в животе, вздутие живота при на-личии перистальтических шумов, легкая болезненность по всему животу припальпации, выявление признаков наличия жидкости в брюшной полости, на-растание интоксиакации (снижение аппетита, слабость, субфебрильная тем-пература, тахикардия). Напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмбер-га чаще отсутствуют.Пельвиоперитонит необходимо дифференцировать от аппендикулярного пе-ритонита (табл. 6), так как тактика при них различна: при пельвиоперито-ните - чаще консервативная, аппендикулярный перитонит требует экстренно-го оперативного вмешательства.Псевдоперитонеальный синдром. При нижнедолевой пневмонии, базальномплеврите, инфаркте задней стенки левого желудочка сердца может возник-нуть пседоперитонеальный синдром, характеризующийся болью в верхней по-ловине живота, болезненностью при пальпации, напряжением мышц брюшнойстенки. У больных усиление боли отмечается, как правило, только при по-верхностной пальпации, глубокая же пальпация бывает легко осуществимой.У детей с нижнедолевой пневмонией и пседоперитонеальным синдромом наг-рузка на грудную клетку сбоку вызывает неприятные ощущения, но вместе стем может приводить к временному исчезновению напряжения брюшных мышц.Неотложная помощь и госпитализация. Больной с острым перитонитом ипри малейшем подозрении на перитонит должен быть экстренно госпитализи-рован в хирургический стационар. Введение наркотиков и антибиотиковбольным с подозрением на перитонит категорически противопоказано, таккак это приводит к запоздалому установлению диагноза в стационаре. Притранспортировке в стационар проводят поддерживающую терапию и местнуюгипотермию (пузырь со льдом на живот).Общие принципы лечения перитонита: возможно раннее устранение очагаинфекции посредством оперативного вмешательства или отграничения его спомощью адекватного дренирования; подавление инфекции в брюшной полостии вне ее с помощью антибактериальных препаратов и промывания; борьба спаралитической кишечной непроходимостью; коррекция нарушений вод-но-электролитного баланса, белкового обмена и кислотно-щелочного состоя-ния с помощью инфузионной терапии; коррекция функционального состоянияпочек, печени, сердца и легких.Гнойный перитонит является абсолютным показанием к операции, за иск-лючением случаев с явными признаками начинающегося отграничения, осумко-вания процесса. При диффузном гнойном перитоните перед операцией необхо-димо в течение 2-3 и провести интенсивное лечение, направленное на уст-ранение болевого синдрома и водно-электролитных нарушений, обычно возни-кающих в этом случае.Местный и отграниченный перитонит. Местный перитонит является на-чальной стадией заболевания. Образование сращений вокруг очага воспале-ния приводит к развитию осумкованного перитонита с образованием гнойни-ка. Наиболее часто отграниченный перитонит возникает при абсцессах, раз-вивающихся в брюшной полости: периаппендикулярном абсцессе, абсцессе ма-лого таза, межкишечных гнойниках (абсцессы Микулича), поддиафрагмальномабсцессе.Симптомы и диагноз. Симптомы местного перитонита: боль, локализован-ная соответственно патологическому очагу, который явился причиной пери-тонита, или в области затека экссудата, крови, желчи либо содержимогоперфорированного органа; локальное напряжение мышц живота и резкая бо-лезненность при пальпации в той же зоне; положительный симптом Щетки-на-Блюмберга; признаки интоксикации.Периаппендикулярный абсцесс обычно формируется из аппендикулярногоинфильтрата.При наличии определяемого в правой подвздошной области инфильтратазначительно повышается температура по вечерам и выявляются характерныедля нагноительного процесса изменения в периферической крови (нарастаниеСОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).Абсцесс малого таза также чаще всего является осложнением деструктив-ного аппендицита. Диагностируют абсцесс посредством пальцевого исследо-вания прямой кишки, на передней стенке которой появляется плотное болез-ненное нависание иногда с размягчением в центре. У женщин обязательновлагалищное обследование (лучше ректовагинальное).Межкишечные абсцессы, как правило, образуются вследствие перенесенно-го диффузного перитонита. Обычно клинически они проявляются рецидивомобщих симптомов гнойного заболевания после наступившего улучшения.Пальпаторно при достаточно большом гнойнике можно определить локальноеуплотнение и болезненность в этой зоне. Симптомы раздражения брюшины ча-ще отсутствуют. Перку торно определяется притупление.Поддиафрагмальный абсцесс. Наиболее частыми причинами развития егоявляются гастродуоденальные язвы, острый аппендицит и заболевания желч-ных путей. Распространение инфекции в поддиафрагмальное пространствоидет контактным, лимфогенным и гематогенным путем. Чаще возникают пра-восторонние поддиафрагмальные абсцессы, несколько реже - левосторонние.Двусторонние абсцессы наблюдаются редко. Клиническая картина поддиафраг-мального абсцесса складывается из трех симптомокомплексов: 1) симптомыобщего гнойного заболевания; 2) клинические признаки первичного заболе-вания, явившегося причиной образования гнойника: прободная гастродуоде-нальная язва (в том числе и прикрытая микроперфорация), острый аппенди-цит, острый холецистит, ранение грудной клетки и живота и т.п.; 3) мест-ные симптомы поддиафрагмального абсцесса, которые у ряда больных разви-ваются постепенно, у других - остро. Это зависит от предшествовавшегосостояния больного, вирулентности инфекции и применения антибиотиков.При остром развитии клинической картины у больного появляется жгучая иликолющая боль в области десятого-одиннадцатого межреберья с иррадиацией впереднюю брюшную стенку, спину и подключичную область. При дыхании идвижениях боль усиливается. В постели больной занимает возвышенное поло-жение на спине, иногда с согнутой шеей и приведенными к животу ногами.Часто появляется икота (раздражение диафрагмального нерва). Нередко бес-покоят чувство стеснения в грудной клетке, мучительный сухой кашель, за-висящий от присоединяющегося рективного плеврита. При осмотре на сторонепоражения отмечается отставание в дыхательных экскурсиях грудной клетки.Выявляются болезненность при надавливании на нижние ребра со стороны по-ражения и напряжения мышц в верхней части живота.При правостороннем надпеченочном поддиафрагмальном абсцессе гнойникоттесняет печень кверху. Присоединяющийся выпотной реактивный плевритпроявляется соответствующими симптомами (вначале шум трения плевры, за-тем перкуторное притупление, отсутствие голосового дрожания с ослаблени-ем или исчезновением дыхательных шумов и т.д.).Окончательно диагноз подтверждается при рентгенологическом обследова-нии и пробной пункции.Неотложная помощь и госпитализация. Больные с местным и ограниченнымперитонитом подлежат экстренной госпитализации.Консервативное лечение показано только при явных признаках ограниче-ния процесса, когда операция может привести к распространению инфекциипо брюшине.При образовании гнойника показана операция. Наиболее хорошие ре-зультаты при ограниченных гнойниках брюшной полости удается получить приприменении аспирационно-промывного метода лечения гнойных процессов.
<< | >>
Источник: Елисеев0 О.М.. СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ0.Изд. ТОО "Лейла", СПБ, 1996 г.OCR Палек & Alligator, 1998. 1998

Еще по теме ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ:

  1. ПЕРИТОНИТ
  2. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ОСТРЫЙ АНГИОХОЛИТ
  3. Микробный пейзаж и антибактериальная терапия при распространенном перитоните
  4. Иммунорегуляторные особенности и прогнозирование исхода заболевания при распространенном перитоните
  5. Савченко А.А.. Иммунометаболические нарушения при распространенном гнойном перитоните / А.А. Савченко, Д.Э. Здзитовецкий, А.Г. Борисов.- Новосибирск: Наука2013, 2013
  6. Острый коронарный синдром Острый коронарный синдром, основные понятия
  7. ОСТРЫЙ живот
  8. ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ
  9. Острый ринит
  10. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.
  11. Острый фарингит
  12. КОНЪЮНКТИВИТ ОСТРЫЙ
  13. Острый миазм в сравнении с Сифилисом
  14. ОСТРЫЙ ЭНТЕРОКОЛИТ.
  15. Острый Mиазм