Замещающий ритм из АВ-узла

Причины. Повышение тонуса п. vagus у людей без патологии сердца. Дисфункция синусового узла в послеоперационном периоде.

ЭКГ-критерии.

Для диагностики замещающего ритма из АВ-узла важны форма и направление зубца Р в отведениях от конечностей.

Классификация замещающих ритмов из АВ-узла по расположению зубца Р по отношению к комплексу QRS (см. рис. 20-8). Зубец Р перед комплексом QRS — «верхний» АВ- ритм. Зубец Р в комплексе QRS — «средний» АВ-ритм. Зубец Р после комплекса QRS — «нижний» АВ- ритм.

Верхний замещающий АВ-ритм имеет место, когда отрицательные зубцы Р в отведениях II, III, aVF предшествуют неизмененному комплексу QRS. Источник ритма расположен в каудальной части предсердий в непосредственной близости от АВ-узла. Интервал P-Q, как правило, укорочен (см. рис. 20-9).

При среднем замещающем ритме из АВ-узла возбуждение предсердий и желудочков происходит практически одновременно.

Синусовый ритм

_А^\  )\s\ h   /L/\  

Рис. 20-5. Схематическое изображение неполной АВ-диссоциации.

Рис. 20-6. ЭКГ 10-летнего ребенка с единственным желудочком и операцией по Фонтену. Возникает АВ-диссоциация с частотой сокращения желудочков 140 в минуту и частотой сокращения предсердий 146 в минуту. Первые и последние два комплекса - синусовые.

„..у

aVR aVL aVF

Рис. 20-7. ЭКГ 5-летнего ребенка с миграцией водителя ритма по предсердиям (ЭхоКГ в пределах нормы). Отведения от конечностей (скорость записи 25 мм/с): первые 3 комплекса - синусовый ритм с ЧСС 75 в минуту, затем постепенное снижение ЧСС и инверсия з^ца Рв отведениях II, III, aVF с источником возбуждения в верхнем отделе АВ-узла, во время последних трех комплексов вновь синусовый ритм с повышением ЧСС.

Рис. 20-8. Различные источники возбуждения при замещающем ритме из АВ-соединения. Классификация в зависимости от взаимного расположения зубца Р и комплекса QRS: «верхний» (А), «средний» (Б), «нижний» (В) замещающий АВ-ритмы.

aVF -V  —“V   у '  ^ V

Рис. 20-9. ЭКГ 16-летнего мальчика без патологии сердца с акцидентальным шумом в сердце и замещающим верхним АВ- ритмом. Намечающееся отклонение электрической оси сердца влево, ЧСС 75 в минуту, уплощение зубцов Р в I отведении; во II и III - глубокие отрицательные зубцы Р, в aVR - положительные, соответственно предшествуют комплексу QR5 с укорочением интервала P-Q (0,09 с), расщепление комплекса QRS в III отведении.

Рис. 20-10. ЭКГ 8-летней девочки после оперативного закрытия дефекта межпредсердной перегородки. Через 5 мес после вмешательства развилась брадикардия 50 в минуту. Зубцы Р четко не определяются, они скрыты в комплексах QRS и только намечаются в конце комплексов QRS в виде небольшого расщепления зубца S в отведениях II и aVF. Средний замещающий ритм из АВ-узла.

Если отрицательные зубцы Р расположены после комплекса QRS в нижних отведениях, очаг возбуждения расположен в нижнем отделе АВ-узла и имеет место нижний замещающий ритм из АВ-узла. В этом случае зубец Р может приводить к небольшой деформации сегмента ST (рис. 20-11).