<<
>>

Тахикардии


Тахикардии подразделяют на: наджелудочковые; желудочковые.
Распространенность и проявления. Наджелудочковая тахикардия — самая частая форма тахиаритмий в детском возрасте. Данные о распространенности сильно колеблются (0,35-4:1000).
Распространенность феномена WPW, определяемого на ЭКГ, составляет у детей 1-2:1000, однако только 30% этих детей имеют клиническую симптоматику наджелудочковой тахикардии в рамках синдрома WPW (Garson, 1990; Wu et al., 1994; Ore-jarena et al., 1998). Около y3 наджелудочковых тахикардий манифестируют в первые недели жизни, часть из них уже антенатально. В первые годы жизни преобладают наджелудочковые тахикардии на основе дополнительных проводящих путей, тахикардии из АВ-узла по типу reentry до 3 лет встречаются относительно редко (Ко et al., 1992; Orejarena et al., 1998).
Определение. Наджелудочковая тахикардия — гетеротопная тахикардия с источником возбуждения выше бифуркации пучка Гиса (см. ниже). ЭКГ-критерии.
При источнике в предсердиях или АВ-узле, как правило, частота превышает следующие значения. При очаге в предсердиях: 200 в минуту на первом году жизни; 110 в минуту у детей. При источнике в АВ-узле: 100 в минуту на первом году жизни; 80 в минуту у детей (ориентировочные значения — см. Garson, 1990).
ПрибольшинствеформвозникаетАВ-проведение 1:1. Исключения: внутрипредсердная тахикардия по типу reentry, мерцание/трепетание предсердий; предсердная и АВ-узловая эктопическая тахикардия.





Рис. 20-20. 16-летняя больная с тахикардией из правожелудочкового выходного тракта: мономорфные желудочковые экстрасистолы, возникновение желудочковой аритмии высокой степени при физической нагрузке. Форма желудочковых экстрасистол: из правого желудочка, картина блокады левой ножки пучка Гиса. А. Ранние полиморфные желудочковые экстрасистолы, бигеминия. Окончание на с. 167.































,—    —Jy—• -А...  д_^А_^.
Д-^—^—А.,—а—А"——і-^—і- ■ -
ДД.——і
Куплет








В
Рис. 20-20. Окончание. Мониторирование ЭКГ: различный индекс преждевременности желудочковых экстрасистол — чем больше ЧСС, тем позднее возникают экстрасистолы (Б). Куплеты и триплеты с одинаковой формой комплексов QRS (В).






Рис. 20-21. Схематическое изображение импульсообразования и импульсопроведения при возвратной экстрасистол и и (ЭХОкомплекс). Импульс, исходящий из пучка Гиса, проводится ан- теградно (1) к желудочкам (первый желудочковый комплекс). По ретроградному пути А импульс достигает предсердий (отрицательный зубец Р), в то время как на пути Б импульс блокирован. Возвращающийся импульс от предсердий (2) может проводиться дальше антеградно по пути Б и вновь вызывать возбуждение желудочков (второй желудочковый комплекс).

Форма комплекса QRS преимущественно не изменена. Исключения при: предшествующей блокаде ножки пучка Гиса; функциональной блокаде ножки пучка Гиса во время тахикардии; антеградное (антидромное) проведение по дополнительному пути.
Предрасполагающие факторы.
Большинство детей с наджелудочковой тахикардией не имеют структурных аномалий сердца.
Врожденные пороки сердца диагностируют у 5% больных. В 30% случаев аномалия Эбштейна и врожденная корригированная транспозиция магистральных сосудов, возможно, связаны с наджелудочковой тахикардией на основе дополнительного пути проведения. Другие предрасполагающие заболевания сердца: пороки сердца с дилатацией предсердий (например, митральные пороки и кардиомиопатии любого генеза), миокардиты и опухоли сердца.
В послеоперационном периоде могут развиваться наджелудочковые тахикардии после обширных вмешательств на предсердиях (например, операция по Фонтену, внутрипредсердное венозное переключение при транспозиции магистральных сосудов), при этом прежде всего речь идет о тахикардии с внутрипредсердным механизмом reentry и трепетанием предсердий или фокусной предсердной тахикардии. Частота этих аритмий, возникающих в послеоперационном периоде или впервые манифестирующих через несколько лет после вмешательства, в последнее десятилетие значительно возросла. Реже встречается семейная предрасположенность (Vidaillet et al., 1987).
Классификация и механизмы развития.
Лежащие в основе механизмы — reentry или фокусная (очаговая) тахикардия, которые основаны на повышении автоматизма, реже в основе лежит триггерная активность (табл. 20-2,20-3,20-4). При тахикардии по типу reentry различают следующие локализации и функциональные механизмы круговой циркуляции возбуждения: круговая циркуляция возбуждения при вовлечении АВ-узла как интегративной единицы; reentry на основе дополнительного пути проведения (АВ-тахикардия по типу reentry, ре- ципрокная); reentry внутри АВ-узла (АВ-узловая reentry тахикардия); круговая циркуляция возбуждения, которая локализуется исключительно в предсердиях, и в поддержании ее необязательно задействован АВ-узел (предсердная reentry тахикардия с различным АВ-проведением); внутрипредсердная reentry тахикардия, трепетание предсердий; мерцание предсердий. Фокусные тахикардии основываются на одном или нескольких очагах автоматизма. Локализация: в предсердиях (предсердная эктопическая тахикардия, синоним — фокальная предсердная тахикардия);
Таблица 20-2. Классификация наджелудочковых тахикардий
Наджелудочковые тахикардии с вовлечением АВ-узла
АВ-тахикардия по типу reentry по дополнительному пути проведения Атриовентрикулярный путь (синдром WPW). Атриофасцикулярный/желудочковый путь (синдром Махайма). Пароксизмальная
Постоянная тахикардия из АВ-узла по типу reentry (реципрокная) Интермиттирующая или постоянная
АВ-тахикардия по типу reentry без дополнительного пути проведения АВ-узловая reentry тахикардия Пароксизмальная
Наджелудочковые тахикардии без вовлечения АВ-узла
По типу reentry Трепетание предсердий.
Внутрипредсердная тахикардия по типу reentry (послеоперационная - «инцизионная» наджелудочковая тахикардия).
Мерцание предсердий
Интермиттирующая или постоянная
Фокусная тахикардия Предсердная Предсердная эктопическая тахикардия.
Мультифокальная предсердная тахикардия
Интермиттирующая или постоянная
АВ-узловая АВ-узловая эктопическая тахикардия

в области АВ-узла (АВ-узловая тахикардия).

Таблица 20-4. Дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардий по клинической картине и ЭКГ

Пароксизмальная тахикардия по типу reentry Фокусная тахикардия
Начало и конец наджелудочковой тахикардии Внезапные начало и конец Феномены «периода разогрева»
(в начале) и «периода охлаждения» (в конце)
Длительность Несколько минут до нескольких часов 10-100% случаев в течение 24 ч
ЧСС во время наджелудочковой тахикардии Постоянная Различная ЧСС в зависимости от тонуса вегетативной нервной системы
Эффект антиаритмических препаратов Возможно купирование тахикардии/ снижение ЧСС Различный, чаще неудовлетворительный
Эффект электрической кардиоверсии Купирование при кардиоверсии или сверхчастой стимуляции Невозможно купирование
Эффект аблации Чаще всего эффективна РЧА дополнительного или медленного пути АВ-узла РЧА очага часто сначала эффективна, однако существует опасность рецидивирования


■ Другой механизм, лежащий в основе тахикардии, — триггерная активность в рамках аномалий реполяризации (так называемые поздние постпотенциалы), которая является причиной многофокусной предсердной тахикардии. Дифференциальная диагностика тахикардии по типу reentry с вовлечением АВ-узла и внутрипредсердной тахикардии основана на внутривенном введении аденозина. Он вызывает кратковременную блокаду АВ-проведения. При этом тахикардии с вовлечением АВ-узла купируются, а при тахикардиях, ограниченных предсердиями по типу reentry, или фокальной тахикардии в области предсердий сохраняются, АВ-проведение прерывается на несколько секунд.
По длительности наджелудочковые тахикардии разделяют на пароксизмальные (длятся от
нескольких минут до нескольких часов) и постоянные или интермиттирующие формы. По определению наджелудочковую тахикардию считают постоянной, если она длится минимум 12 ч в течение суток (Bloomstrom-Lindqvist et al., 2003). Для интермиттирующих форм характерно рецидивирующее течение.
Механизмы инициации многообразны. Чаще всего наджелудочковую тахикардию вызывают наджелудочковые, реже желудочковые экстрасистолы или, возможно, ускорение частоты синусового ритма (Dunnigan et al., 1986). Непосредственно пусковыми факторами приступа тахикардии зачастую становятся состояния, связанные с адренергической стимуляцией (психический или физический стресс) или инфекциями (сепсис, лихорадка).
<< | >>
Источник: Гутхайль X., Линдингер А. ЭКГ детей и подростков2012. 2012

Еще по теме Тахикардии:

  1. Наджелудочковые тахикардии по типу reentry Наджелудочковые тахикардии с вовлечением АВ-узла Тахикардии из АВ-узла по типу reentry с дополнительными путями проведения
  2. Идиопатическая левожелудочковая тахикардия
  3. Особые формы желудочковой тахикардии
  4. Синусовая тахикардия
  5. Тахикардия типа пируэт
  6. Тахикардия из правожелудочкового выходного тракта
  7. Фокусные наджелудочковые тахикардии
  8. «Пируэтная» желудочковая тахикардия
  9. Катехоламинчувствительная полиморфная желудочковая тахикардия
  10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТАХИКАРДИИ С УЗКИМ КОМПЛЕКСОМ QRS
  11. «ОТВЕТ» ТАХИКАРДИИ С УЗКИМ КОМПЛЕКСОМ QRS НА ВВЕДЕНИЕ АДЕНОЗИНА