<<
>>

Желудочковые тахикардии

Определение. Желудочковая тахикардия — аномально ускоренный желудочковый ритм, состоящий из трех и более последовательных комплексов с частотой, превышающей возрастную норму ЧСС более чем на 25% (у взрослых — более 120 в минуту).

Источник возбуждения при этом расположен ниже пучка Гиса в области правого или левого желудочка. Предсердия не играют роли в поддержании механизма. Комплексы QRS расширены сверх возрастной нормы (у взрослых более 120 мс) и по форме напоминают блокаду ножек пучка Гиса. Тахикардию длительностью до 30 с обозначают как

«нестойкую» (non sustained), тахикардия более 30 с — стойкая (sustained, Akhtar et al., 1988). Классификация. Мономорфная желудочковая тахикардия, характеризуется комплексами QRS одинаковой формы и относительно регулярной длиной цикла. Полиморфная желудочковая тахикардия: во время приступа тахикардии форма комплексов QRS и длина цикла часто меняются. При тахикардии с одним источником возбуждения говорят о монотопной тахикардии. Желудочковую тахикардию с различными источниками называют гетеротопной. Примечание. Различия между мономорфными

и полиморфными комплексами не определяют локализацию желудочковой тахикардии.

Причины.

В детском возрасте в более чем 50% случаев желудочковую тахикардию связывают со структурными аномалиями при врожденных пороках сердца. Причины приобретенной желудочковой «уязвимости» могут быть метаболическими, ишемическими, токсическими/лекарственными, травматическими или инфекционными/иммунологическими. В редких случаях желудочковую тахикардию может вызывать нарушение работы кардиостимулятора. Прогноз.

Вероятность смерти от желудочковой тахикардии у детей с отсутствием заболеваний и аномалий сердца составляет менее 0,001% в год. У больных с врожденными и приобретенными структурными аномалиями сердца риск внезапной кардиальной смерти возрастает до 1-3% в год.

ЭКГ-критерии.

Основные критерии диагностики желудочковой тахикардии по данным стандартной ЭКГ — ускоренный сердечный ритм и расширение комплексов QRS (Wellens et al., 1978). Вектор комплекса QRS чаще всего отклонен от нормальной электрической оси. При медленной желудочковой тахикардии в детском возрасте часто возбуждение предсердий происходит ретроградно. При быстрой желудочковой тахикардии или у детей более старшего возраста, как правило, наблюдается вентрикулоатриальная диссоциация (рис. 20-49). Частота сокращения желудочков при этом выше, чем предсердий. На желудочковую тахикардию с расширенными комплексами QRS указывают сливные комплексы и комплексы захвата. Сливной комплекс (рис. 20-50): возбуждение желудочков происходит как из желудочкового очага, так и антеградно по предсердиям через АВ-узел и пучок Гиса. Сливной импульс характеризуется меньшей длительностью комплекса QRS, чем комплекс из эктопического очага, а также возможно появление предшествующего

Желудочковые тахикардии 197

Зубец Р Чаще всего отчетливо определяется, отрицательный в отведениях II, III и aVF, после комплекса QRS Чаще всего неотчетливо определяется, отрицательный в II, III и aVF, одновременно с QRS- комплексами В пределах нормы Отрицательный в отведениях II, III и aVF Пилообразные, преимущественно отрицательные в отведениях II,

III и aVF

Не определяется, низкоамплитудные, нерегулярные волны f В зависимости от локализации очага (чаще всего дистальный вектор) Минимум 3 различных варианта формы зубца Р В пределах нормы
Интервал

P-Q

QP> 0,07 с

QP< 0,07с Укорочен PQ< QP

Практически в пределах нормы

АВ-соотношение 1:1 1:1 1:1 1:1 От 2:1 до 3:1, реже 1:1 или 4:1 Различное

проведение

(абсолютная

аритмия)

1:1 или АВ- блокада II степени 1 или 2 типа Очень вариабельно АВ-

диссоциация (возможно 1:1 вентрикулоатриальное проведение)

комплекс QR5при ортодром - ном проведении Узкий Узкий В пределах нормы

В пределах нормы Чаще всего в пределах нормы Чаще всего в пределах нормы В пределах нормы Различное: нормальное или аберрантное проведение В пределах нормы
QRS- комплекс при антидромном проведении Расширен

Блокада левой ножки пучка Гиса (антидромная тахикардия)

Частота

сокраще

ния

180-280 в минуту 180-280 в минуту 180-280 в минуту 200-300 в минуту 100-250 в минуту 250-400 в минуту, желудочков — различна 400-600 в минуту, желудочков - различна 130-200 (-300) в минуту, warm-up или cool-down феномен Очень вариабельна: 200300 в минуту Частота синусового узла, желудочков 180-230 в минуту

198 Глава 20 ■ Нарушения ритма

Желудочковые тахикардии 199

200 Глава 20 ■ Нарушения ритма

Рис.

20-49. Атриовентрикулярная диссоциация при желудочковой тахикардии. Внутрипредсердное отведение (HRA - высоко в правом предсердии, RVA - верхушка правого желудочка).

зубца Р и укороченного интервала P-Q. Сливные комплексы регистрируют чаще всего в начале и конце желудочковой тахикардии. Комплекс захвата (рис. 20-51): регулярное анте- градное возбуждение желудочков от предсердий и пучка Гиса во время желудочковой тахикардии, что приводит к «рассеянным» преждевременным узким комплексам QRS.

и Форма комплексов QRS: при источнике желудочковой тахикардии в правом желудочке характерна форма комплекса QRS, как при блокаде левой ножки пучка Гиса, при источнике в левом желудочке — картина, как при блокаде правой ножки пучка Гиса. При источнике в основании сердца — нижний вектор QRS (вертикальное расположение электрической оси, нормальное положение — см. рис. 20-52, А), при источнике в области верхушки, напротив, верхний вектор комплекса QRS — резкое отклонение электрической оси (см. рис. 20-52, Б).

Примечание. ЭКГ-критерии желудочковой тахикардии. ЧСС: на 25% и более выше возрастной нормы или более 120 в минуту. QRS-комплексы: длительность сверх возрастной нормы или более 120 мс. АВ-диссоциация. Сливные комплексы, комплексы захвата. Форма, как при блокаде правой ножки пучка Гиса: моно- или двухфазные комплексы QRS в отведении V! с картиной блокады правой ножки пучка Гиса, соотношение R/S 60 мс после начала комплекса QRS, зубцы Qb отведении V6 с картиной блокады левой ножки пучка Гиса.

Механизм. В последние годы при электрофизиологических исследованиях установлены 3 основных механизма тахикардии. Патологическое повышение автоматизма: в эктопических центрах возбуждения происходит изменение спонтанной деполяризации. При достижении порогового потенциала генерируется потенциал действия. Этот механизм вероятен при правожелудочковой тахикардии в области выходного тракта в детском возрасте. Типичны для этой формы периоды «разогрева» и «охлаждения» {«warm up» и «cool down» феномены).

В начале тахикардии длина цикла меньше, частота ускорена. Через некоторое время происходит удлинение цикла и затем спонтанное купирование тахикардии. Триггерная активность: индуцированная поздними или постпотенциалами активность возникает вследствие нарушения реполяризации мембраны клеток. Лежащий в основе механизм до конца не изучен. Механизм reentry, речь идет о круговом возбуждении в миокарде или в дополнительном пути. Условие для начала тахикардии по типу reentry — однонаправленная блокада в миокарде или проводящем пути при сохраняющейся возможности ретроградного проведения в этой области. Длина цикла при этой форме тахикардии чаще всего стабильна. Желудочковая гееяґгу-тахикардия часто

+ 120

Рис. 20-51. Комплекс захвата при суточном мониторировании ЭКГ Четвертый комплекс (стрелка): узкий комплекс QR5, так как импульс проводится от предсердий по пучку Гиса к желудочкам.

Рис. 20-50. Сливной комплекс при суточном мо- ниторировании ЭКГ Пятый комплекс QRS (стрелка) уже, чем при желудочковой тахикардии, ему предшествует зубец Р с укороченным интервалом P-Q.

Рис. 20-52. Связь между источником желудочковой тахикардии и положением электрической оси сердца. А. Источник в основании сердца, нижний вектор комплекса QR5 (вертикальное положение, нормальное положение). Б. Источник в верхушке сердца, верхний вектор комплекса QRS (резкое отклонение электрической оси).

возникает при повреждении миокарда, связанном с ишемией или наличием рубцовой ткани. Нередко в индукции тахикардии играют роль несколько механизмов. Дополнительное влияние оказывает вегетативная нервная система. Например, известно влияние симпатической нервной системы на амплитуду поздних потенциалов. Таким образом, повышение амплитуды поздних потенциалов, обусловленное повышением тонуса симпатического отдела нервной системы, способствует индуцированной активности. Следовательно, индукция тахикардии основывается на аритмогенном субстрате и влиянии вегетативной нервной системы (Benson et al., 1982).

Дифференциальная диагностика.

При тахикардии с расширенными комплексами QRS должны быть исключены определенные формы наджелудочковых тахикардий (Tchou et al., 1988). Наджелудочковые тахикардии при аберрантном проведении, то есть замедление проведения по пучку Гиса, могут приводить к расширению комплексов QRS. То же самое происходит при блокаде ножек пучка Гиса. При тахикардии с вовлечением пути Махайма может возникать наджелудочковая тахикардия с картиной блокады левой ножки пучка Гйса и отклонением электрической оси влево, в основе которого лежит правосторонний, антеградный атриофасцикулярный или нодовентрикулярный дополнительные пути. Манифестный синдром WPW: при антидромной тахикардии по типу reentry с антеградным возбуждением желудочков по пути Кента может возникать АВ-тахикардия по типу reentry с расширением комплексов QRS.

я Ортодромные наджелудочковые тахикардии могут сочетаться с блокадами ножек пучка Гиса (рис. 20-53).

Часто дифференциальная диагностика этих форм наджелудочковых тахикардий по данным поверхностной ЭКГ затруднена или невозможна (Kindwall et al., 1988). В таких случаях помощь может оказать точная интерпретация формы Q^S-комплексов в грудных отведениях. Если комплексы QRS при форме, как при блокаде правой ножки пучка Піса, в отведении Vx моно- или двухфазные и в отведении V6 соотношение R/S 1.

Примечание. Интерпретация формы комплексов QRSв грудных отведениях не гарантирует абсолютной точности, однако вероятность правильной оценки значительно возрастает (рис. 20-54).

Инструментальная диагностика. 12 -канальная ЭКГ: при стабильных показателях гемодинамики в любом случае необходима регистрация 12-канальной ЭКГ. Она также возможна и при нестабильных показателях гемодинамики в большинстве случаев, так как в промежутке времени до кардиоверсии есть время для регистрации ЭКГ. Суточное мониторирование/регистратор приступа: при интермиттирующих аритмиях необходима документация методом холтеровского мониторирования или регистратора приступа. При этом могут быть использованы имплантируемые подкожно устройства длительной регистрации ЭКГ типа Ревил (event-recorder) с длительностью регистрации до 3 лет. Проба с дозированной физической нагрузкой: при катехоламининдуцированных аритмиях можно попытаться индуцировать аритмию при помощи эргометрии. Электрофизиологическое исследование — метод инвазивной диагностики, высокоинформативный при провоцируемой желудочковой аритмии (Akhtar et al., 1988). Тахикардии по типу reentry можно индуцировать при программированной стимуляции желудочков. Трудно или невозможно индуцировать фокальную тахикардию, тахикардию, обусловленную повышением автоматизма, или при триггерной активности (Benson et al., 1982). ЭхоКГ: кроме ритмологической, показана дополнительная визуализирующая диагностика. Диагностическая катетеризация сердца и биопсия миокарда, а также магнитно-резонансная томография сердца показаны для исключения структурных изменений только в сомнительных случаях или при желудочковых аритмиях, вызванных структурными аномалиями сердца.

Рис. 20-53. Дифференциальная диагностика тахикардий с расширенными комплексами QRS. А. Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением. Б. Наджелудочковая тахикардия с блокадой ножки пучка Гиса. В. Антидромная тахикардия по типу reentry, путь Махайма. Г. Ортодромная тахикардия по типу reentry, путь Кента и блокада ножки пучка Гиса. Д. Антидромная тахикардия по типу reentry, путь Кента.

Рис. 20-54. Форма комплексов QRS при желудочковой тахикардии. Слева — картина блокады правой ножки пучка Гиса; справа - картина блокады левой ножки пучка Гиса.

<< | >>
Источник: Гутхайль X., Линдингер А. ЭКГ детей и подростков2012. 2012

Еще по теме Желудочковые тахикардии:

  1. Особые формы желудочковой тахикардии
  2. «Пируэтная» желудочковая тахикардия
  3. Катехоламинчувствительная полиморфная желудочковая тахикардия
  4. Желудочковые тахикардии при опухолях сердца
  5. Желудочковые тахикардии, обусловленные ишемией и наличием рубцовой ткани
  6. Наджелудочковые тахикардии по типу reentry Наджелудочковые тахикардии с вовлечением АВ-узла Тахикардии из АВ-узла по типу reentry с дополнительными путями проведения
  7. Ускоренный желудочковый ритм
  8. Желудочковая экстрасистолия
  9. ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ УЗЕЛ
  10. Синусовая тахикардия
  11. Тахикардия типа пируэт