<<
>>

Деятельность сестринского персонала в родах

При нормально протекающей физиологической беременности роды, как правило, проводятся в стационарах, где имеются все возможности для оказания высококвалифицированной акушерской помощи, а также в случае необходимости и экстренной медицинской помощи.

В оказании всех видов помощи в условиях стационара принимают участие как врачи, так и сестринский персонал — акушерки, медицинские сестры. Основной задачей акушерки родильного дома является обеспечение наблюдения за состоянием роженицы и плода, оказание необходимой помощи в родах.

Помимо родов в стационаре, в последнее время получают распространение и роды в домашних условиях, однако домашние роды не могут в достаточной мере обеспечить безопасность роженицы и плода, поэтому рекомендовать их следует с осторожностью и в исключительных случаях.

В настоящее время большинство родов проходит в родильных домах, куда беременная может поступить заблаговременно, до наступления родов, или в начале первого периода родов. Обязательным является обращение в родильный дом в случае:

• появления регулярных схваток;

• излития околоплодных вод;

• появления ярких кровянистых выделений из половых путей.

Во время родов в условиях родильного дома помощь роженице оказывают акушерки и врачи. Их деятельность в различные периоды родов носит разнообразный характер и направлена на обеспечение нормального функционирования всех органов и систем как роженицы, так и плода, а также на удовлетворение потребностей, связанных с жизнедеятельностью и процессом родов (табл. 3.12).

Таблица 3.12. Основные направления деятельности сестринского персонала во время родов
Потребность Способ удовлетворения Направления деятельности сестринского персонала
1.
Дыхание
Обеспечивается естественным путем. В периоде раскрытия: при приближении схваток — глубокое, при схватках — поверхностное, учащенное. В периоде изгнания — использование грудного дыхания, при рождении головки — через рот, часто и поверхностно Рекомендации по правильному дыханию в различные периоды родов, в зависимости от наличия схваток или в паузах между ними
2. Потребление жидкости Самостоятельно, ограничивается Контроль за потреблением жидкости
3. Питание Голодание Контроль
4. Физиологические отправления Самостоятельно; в случаях затруднений — постановка мочевого катетера. Очистительная клизма перед родами, в случае необходимости — повторно в родах Контроль состояния при опорожнении кишечника после очистительной клизмы
5. Личная гигиена Санитарная обработка в приемно-смотровом отделении Осуществление мероприятий по санитарной обработке, обмывание половых органов при катетеризации мочевого пузыря
6. Активная деятельность (движения) и отдых Двигательная активность ограничена Контроль за общим состоянием роженицы
7. Поддержание безопасной среды Обеспечивается медицинскими мероприятиями Соблюдение мер инфекционной безопасности, контроль за общим состоянием
8. Социальные потребности:

а) общение:

б) социальные контакты;

в) стремление к самоутверждению

Возможно присутствие кого-либо из ближайшего окружения Психологическая поддержка беременной и ее окружения

При поступлении в стационар роженица проходит через фильтр, где на основании данных обменной карты*, анамнеза и осмотра решается вопрос о госпитализации в соответствующее — физиологическое или обсервационное* — отделение.

Из фильтра роженица поступает в смотровую комнату, где проводятся антропометрические измерения, определение общего состояния роженицы, наружное акушерское исследование. Процесс подготовки беременной непосредственно кродам начинается уже в приемно-смотровом отделении родильного дома, где в помещении, имеющем душевую и туалет, проводится санитарная обработка женщины, которая направлена как на удовлетворение потребности в личной гигиене, так и на обеспечение инфекционной безопасности роженицы и плода. В санитарной обработке принимает участие акушерка или медицинская сестра. Перед санитарной обработкой роженице ставят очистительную клизму, но при этом необходимо учитывать, что очистительная клизма может привести к бурному началу родовой деятельности.

ВАЖНО ЗАПОМНИТЬ! При опорожнении кишечника

после очистительной клизмы

обязательно присутствие акушерки или медицинской сестры.

Санитарная обработка включает:

• обмывание наружных половых органов жидким мылом с помощью стерильного тампона на пинцете или корнцанге;

• сбривание волос сначала на лобке и больших половых губах, а затем на промежности и в области заднего прохода;

• обмывание из кувшина раствором перманганата калия в разведении 1:5000 наружных половых органов;

• мытье женщины под душем с использованием мыла;

• смазывание сосков раствором бриллиантового зеленого;

• стрижку ногтей на руках и ногах с обработкой их раствором йодоната.

Вопрос об объеме санитарной обработки решает врач. После санитарной обработки роженицу переводят в родовой блок.

В настоящее время допускается присутствие при родах кого-либо из ближайшего окружения роженицы. Обычно это отец ребенка. Однако участие в родах отца определяется рядом условий. К ним можно отнести:

• характер взаимоотношений, сложившихся в течение совместной жизни, степень доверия жены;

• желание самой женщины;

• уровень культуры, характер воспитания супругов, степень подготовленности мужа;

• уровень психологической устойчивости мужа, его готовность к помощи;

• особенности течения родов, состояние плода.

Мотивированный, хорошо подготовленный, прошедший

обучение в период беременности жены, четко знающий, что делать на соответствующем этапе родов, отец может оказать существенную психологическую поддержку женщине во время родов.

Во время первого периода родов роженица находится в предродовой палате или в отдельном боксе, где за ее состоя-ниєм и состоянием плода наблюдают акушерка и врач.

В этом периоде очень важно следить за общим самочувствием роженицы, появлением необычных ощущений (головная боль, изменение зрения), за характером родовой деятельности, состоянием матки, степенью раскрытия шейки матки, а также за сердцебиением плода. Все данные о состоянии роженицы, родовой деятельности заносятся в историю родов каждые 3 ч. Такой контроль позволяет выбрать оптимальный режим удовлетворения потребностей роженицы и плода.

При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в малый таз головке плода роженице разрешают стоять или ходить вокруг кровати. Вертикальное положение в этот период является предпочтительным, так как при этом ощущение боли при схватках менее выражено, уменьшается и боль в поясничной области. Кроме того, вертикальное положение позволяет плоду лучше приспосабливаться к размерам таза. В целом двигательная активность должна быть ограничена, что позволяет экономить силы.

Для ускорения родов лежать лучше на том боку, где определяется затылок плода; в случае если роженица лежит на спине, можно рекомендовать полусидячее положение, которое вследствие совпадения продольных осей плода и матки способствует вставлению головки плода в малый таз.

В целях профилактики возможного возникновения рвоты при использовании различных медикаментозных методов обезболивания прием пищи во время родов исключают.

Существенное значение для профилактики восходящей инфекции имеет своевременный уход за наружными половыми органами роженицы, который заключается в периодическом их обмывании (после акта дефекации, перед влагалищным исследованием) разрешенными дезинфицирующими растворами.

В этом периоде очень важно следить за своевременностью физиологических отправлений. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению родов, способствуя ослаблению схваток, поэтому следует рекомендовать роженице опорожнять мочевой пузырь каждые 2—3 ч. В случае отсутствия самостоятельного мочеиспускания необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря. Для этого используют только мягкий эластичный катетер, предварительно обмыв наружные половые органы роженицы.

ВАЖНО ЗАПОМНИТЬ! Использование металлического

катетера для проведения катетеризации мочевого пузыря в родах недопустимо.

Не следует также прилагать значительные усилия при проведении этой процедуры. При затяжном первом периоде после согласования с врачом возможно повторное проведение очистительной клизмы.

Важным моментом при осуществлении акушеркой помощи роженице в первом периоде родов является наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки и состоянием плода.

О характере родовой деятельности можно судить, наблюдая за сократительной деятельностью матки, для чего определяют продолжительность, силу, периодичность схваток. Определение сократительной деятельности матки можно производить пальпаторно или с помощью инструментальных методов, которые позволяют быстро и объективно регистрировать характер родовой деятельности.

При пальпаторном определении сократительной деятельности матки руку кладут на переднюю брюшную стенку роженицы в области дна матки, при этом схватка определяется как уплотнение, напряжение матки. С помощью секундомера отмечают начало и завершение схватки, определяя тем самым ее продолжительность. Паузы между схватками определяют как продолжительность расслабления матки.

Состояние матки в родах определяют при ее пальпации. Вне схватки матка должна быть расслабленной и безболезненной.

В этом периоде родов систематически проводится наружное акушерское исследование, позволяющее определить отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз.

Помимо наружного акушерского исследования, обязательным является и влагалищное исследование. Его обязательно проводят при поступлении женщины в стационар, а также после излития околоплодных вод, соблюдая при этом правила асептики и антисептики. Кроме того, влагалищное исследование проводят также при возникновении каких-либо осложнений со стороны матери или плода. Перед влагалищным исследованием следует произвести осмотр наружных половых органов и промежности с целью выявления возможных патологических изменений (варикозные узлы, рубцы, старые разрывы и т.д.). При проведении влагалищного исследования можно определить положение головки по отношению к плоскостям таза, ее опознавательные пункты, степень раскрытия маточного зева, целостность плодного пузыря, особенности костной основы родовых путей, состояние мышц тазового дна. Информация, полученная при этом исследовании, помогает выбрать верную тактику ведения родов.

Ответственным моментом, требующим повышенного внимания акушерки, в первом периоде родов являются разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод, которое при нормальном течении родов отмечается в конце периода. Время их излития должно быть отмечено в истории родов. При излитии околоплодных вод следует обратить внимание на их характер: в норме они прозрачные, светлые, без запаха; примесь мекония обычно свидетельствует о гипоксии плода, а примесь крови — о преждевременной отслойке плаценты, разрыве краев зева или других патологических процессах. При наличии посторонних примесей в околоплодных водах следует обратить на это внимание врача.

Важным направлением деятельности акушерки в период раскрытия шейки матки является контроль за состоянием плода, информацию о котором можно получить при выслушивании сердцебиений или мониторном наблюдении за его сердечной деятельностью. Аускультацию проводят с помощью акушерского стетоскопа при целом плодном пузыре каждые 15—20 мин, а после излития околоплодных вод — каждые 5—10 мин. При этом производят подсчет числа сердечных сокращений, обращают внимание на ритм, звучность сердечных тонов. В норме частота сердечных сокращений плода составляет 125—160 в минуту. Изменение частоты сердцебиений в сторону урежения либо учащения может свидетельствовать о гипоксии плода. Кроме того, при аускультации по месту наилучшего выслушивания сердцебиений плода можно предположить позицию, предлежание плода. В случае выявления нарушений сердечной деятельности плода об этом следует немедленно сообщить врачу.

В периоде раскрытия шейки матки проводится обезболивание, которое является необходимым аспектом оказания помощи в родах. Значительная роль в обезболивании принадлежит акушерке (медицинской сестре), находящейся рядом с роженицей и способной содействовать облегчению боли, напоминая о тех приемах обезболивания, которым беременная была обучена на занятиях по физиопсихопрофилактике (см. 8.6). Помимо физиопсихопрофилактических методов обезболивания, широко используются и медикаментозные методы, призванные избавить роженицу от необязательных болевых ощущений.

С момента полного раскрытия маточного зева начинается второй период родов.

Второй период родов — период изгнания — является очень ответственным с точки зрения обеспечения безопасности как роженицы, так и плода. Этот период требует от роженицы большого напряжения физических сил, предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой, дыхательной, мышечной и нервной системам. Именно в этот период и плод испытывает наибольшую нагрузку вследствие сдавления головки, повышения внутричерепного давления, а при сильных и длительных потугах возможно нарушение маточноплацентарного кровообращения, поэтому очень важно тщательно следить за состоянием роженицы и плода.

Необходим также тщательный контроль за характером родовой деятельности, состоянием матки и продвижением предлежащей части по родовому каналу.

Контроль состояния роженицы осуществляют путем ее опроса, наблюдения за окраской кожных покровов и слизистых оболочек, измерения артериального давления, подсчета пульса. При выяснении самочувствия обращают особое внимание на появление жалоб на головную боль, нарушения зрения, которые могут свидетельствовать о резком повышении артериального давления.

Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выделений из влагалища роженицы. Появление отека больших и малых губ может указывать на сдавление мягких тканей родовых путей. Кровянистые выделения из влагалища свидетельствуют о начавшейся отслойке плаценты или о повреждении (разрыв, ссадина) мягких тканей родовых путей. Появление в околоплодных водах примеси мекония должно насторожить акушерку в отношении гипоксии плода.

Характер родовой деятельности определяют при пальпации живота, которая позволяет выявить степень сокращения матки и ее расслабления вне схваток, частоту, силу и продолжительность потуг, высоту стояния контракционного кольца, обращая при этом внимание на состояние нижнего сегмента матки — нет ли его истончения и болезненности.

Продвижение предлежащей части плода контролируют, проводя повторные наружные акушерские, а также влагалищные исследования, позволяющие уточнить положение головки плода.

Различают следующие положения головки плода по отношению к плоскостям таза:

• над входом в малый таз;

• малым сегментом во входе в таз;

• большим сегментом во входе в таз;

• в широкой части полости малого таза;

• в узкой части полости малого таза;

• в выходе малого таза.

При нормальном течении родов головка последовательно проходит через родовые пути, не задерживаясь длительно ни в одной плоскости таза. Длительное стояние головки в одной плоскости рассматривается как неблагоприятный момент, поскольку указывает на развитие вторичной слабости родовой деятельности или возникновение каких-либо препятствий к изгнанию плода (несоответствия размеров таза и головки плода, разгибательное предлежание и др.) и требует неотложного вмешательства врача. Продолжительное стояние головки в одной плоскости приводит к сдавлению мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря с нарушением кровообращения в них, что в последующем может вызвать образование свищей.

При контроле состояния плода ориентируются на частоту, ритм и звучность его сердечных тонов. Сердцебиение плода во втором периоде родов выслушивают и считают частоту сердечных сокращений после каждой потуги, но не реже чем каждые 10—15 мин. Частота сердечных сокращений плода колеблется от 110 до 170 ударов в минуту. После потуг, как правило, наблюдаются кратковременные учащения сердцебиений плода или ранние урежения (до 80 ударов в минуту). Отклонения сердцебиений плода от нормы — монотонность ритма, изменение реакции на сокращения матки — свидетельствуют о гипоксии плода.

Очень важным с точки зрения ведения родов является врезывание головки плода. С этого момента все должно быть готово к приему родов. Во время врезывания головки медицинский персонал, находящийся рядом с роженицей, должен внимательно наблюдать за ее состоянием, характером родовой деятельности и продвижением головки. При этом роженице необходимо объяснить, как себя вести при оказании акушерского пособия, напомнить о правильном дыхании и необходимости регуляции потуг по совету акушерки или врача. Обычно врезывание головки у первородящих продолжается 10—20 мин, у повторнородящих этот процесс занимает меньше времени.

В это же время наружные половые органы и внутренние поверхности бедер омывают дезинфицирующим раствором, осушают и обрабатывают раствором йодоната, а область анального отверстия прикрывают стерильной пеленкой или салфеткой.

Во время прорезывания головки возникает необходимость в оказании более активной помощи со стороны медицинского персонала. Потребность в оказании этой помощи обусловлена выраженным перерастяжением мышц и фасций тазового дна, особенно промежности, вследствие сильного давления головки плода на эту область. В то же время и головка плода подвергается сдавлению со стороны всех стенок родового канала. Следствием такого сдавления могут стать у роженицы разрыв промежности, а у плода — нарушение мозгового кровообращения. Специальные приемы, совокупность которых называется акушерским пособием в родах и которыми должна пользоваться акушерка при оказании помощи в этом периоде, позволяют предотвратить развитие нежелательных последствий. Акушерское пособие в родах должно способствовать естественному их течению, поэтомуакушерка должна знать биомеханизм родов и действия при оказании пособия.

Акушерское пособие включает следующие моменты:

• регулирование продвижения прорезывающейся головки;

• выведение головки;

• выведение переднего и заднего плечиков — освобождение плечевого пояса;

• выведение туловища.

На каждом из этапов приема родов осуществляют защиту промежности от повреждений и бережно выводят плод из родовых путей. При этом очень важно правильно руководить роженицей, объяснив ей, что в момент выведения головки тужиться не следует. Для ослабления потуг в этот момент можно рекомендовать роженице положить руки на грудь и одновременно часто и глубоко дышать.

Очень важным и ответственным моментом в родах является первый туалет новорожденного, который проводится во время второго периода родов.

Сразу после рождения головки необходимо освободить дыхательные пути от слизи, крови, околоплодных вод, которые может заглатывать ребенок при прохождении по родовым путям. Для этого пользуются резиновым баллончиком или катетером, соединенным с электроотсосом.

ВАЖНО ЗАПОМНИТЬ! Пользоваться катетером нужно

осторожно, так как при

стимуляции глотки могут возникнуть сердечные аритмии.

Родившегося ребенка укладывают у ног матери на специально приготовленный лоток, покрытый теплой стерильной пеленкой. Затем с целью профилактики инфицирования ребенка при прохождении его через родовые пути производят закапывание 20 % раствора сульфацила натрия. Раствор суль- фацила натрия закапывают по одной капле в каждый глаз ребенка, а девочкам и в половую щель, эту процедуру проделывают троекратно с интервалами в 10 мин. Еще до отделения пуповины ребенка показывают матери. Через несколько минут после рождения ребенка, когда полностью прекращается пульсация сосудов пуповины, проводят ее первичную обработку. С этой целью пуповину протирают 96 % спиртом на протяжении 10—15 см от пупочного кольца, после этого накладывают 3 зажима Кохера: один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй — на 2 см ниже первого, а третий как можно ближе к вульварной области. Пуповину между первым и вторым зажимами обрабатывают спиртом и пересекают стерильными ножницами. Срез детской культи пуповины обрабатывают 1 % раствором йодоната, после чего кладут ребенка на живот и грудь матери, обеспечивая тем самым поддержа-ние температуры новорожденного, которая может несколько снижаться сразу после рождения. Кроме того, выкладывание ребенка на живот и грудь матери способствует установлению эмоционального контакта, является началом поддержки грудного вскармливания. Инстинкт поиска пищи способствует захватыванию ребенком соска матери — это первое прикладывание к груди матери, которое, таким образом, осуществляется в первые 20—30 мин после рождения. Через некоторое время новорожденного переносят на пеленальный столик, покрытый стерильной салфеткой. Пуповинный остаток еще раз обрабатывают спиртом, затем на расстоянии 0,5 см от пупочного кольца на пуповину с помощью зажима Роговина накладывают скобку Роговина; стерильными ножницами отсекают пуповинный остаток над скобкой, а поверхность среза смазывают 5 % раствором перманганата калия. Остаток (культю) пуповины закрывают стерильной салфеткой или вместе с наложенной на него скобкой покрывают в три слоя антисептическим пленкообразующим препаратом в зависимости от того, как это принято в конкретном роддоме. После окончания обработки пуповины стерильной салфеткой, смоченной в стерильном растительном масле, протирают кожные покровы ребенка, очищая их от слизи, остатков крови и избытка сыровидной смазки. Затем акушерка проводит антропометрию (измеряет длину, массу тела, окружности головы и груди новорожденного), отмечая при этом признаки зрелости или незрелости, недоношенности или переношенности. Эти данные заносятся в соответствующую медицинскую документацию. Одновременно заполняют идентификационные браслеты, надеваемые на руки, и медальон, надеваемый на шею новорожденного, в которых указывают фамилию, имя, отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, его массу, длину, дату рождения с указанием времени (час, минуты). После надевания браслетов ребенка пеленают, заворачивают в теплое одеяло, вешают на шею медальон и либо дают ребенка матери, либо оставляют его на специальном столике с подогревом.

После рождения ребенка наступает заключительный период родов — последовый, который, несмотря на кратковременность, требует внимательного отношения как врача, так и акушерки из-за опасности возникновения кровотечения.

В течение последового периода наблюдают за общим состоянием роженицы, уточняя ее самочувствие, обращая внимание на головокружение, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, определяя артериальное давление, подсчитывая пульс. Обязательным является регистрация количества теряемой крови, для чего используют специальный лоток, который помещают под ягодицы роженицы. Одновременно необходимо наблюдать за признаками отделения пла-центы. При этом очень важно не допускать переполнения мочевого пузыря, что препятствует отслойке и выделению последа.

При полностью отделившейся плаценте возможно активное вмешательство в процесс выделения последа, так как длительное нахождение его в родовых путях может привести к восходящей инфекции, препятствует сокращению матки и задерживает окончание родов. Для форсированного выделения уже отделившегося последа, которое технически несложно и при правильном выполнении не приводит к каким-либо нежелательным последствиям, применяют различные способы.

Если в течение 30—40 мин после рождения ребенка самостоятельного отделения плаценты не происходит, прибегают к медикаментозной стимуляции, а в случае ее неэффективности — к ручному отделению плаценты и выделению последа.

ВАЖНО ЗАПОМНИТЬ! При отсутствии признаков

полного отделения плаценты

и начавшемся кровотечении использование наружных приемов выделения последа недопустимо. В этом случае производится ручное отделение плаценты и выделение последа.

После рождения последа с целью определения целостности оболочек и материнской поверхности его необходимо осмотреть. При осмотре обращают внимание на место разрыва оболочек, на наличие или отсутствие добавочной дольки плаценты, определяемой по состоянию сосудов (при добавочной дольке сосуды обрываются в оболочках; в норме края плаценты должны быть гладкими и не иметь оборванных сосудов). Осматривают также плодную и материнскую поверхности плаценты, отмечая место прикрепления пуповины на плодной поверхности и оценивая состояние материнской поверхности, которая должна быть гладкой, блестящей с выраженными дольками.

По окончании последового периода для профилактики кровотечения и стимуляции сокращения матки на низ живота роженицы необходимо положить пузырь со льдом.

Сразу после родов всем женщинам производят осмотр наружных половых органов, промежности, шейки матки. В случае обнаружения каких-либо повреждений ссадины обрабатывают, а разрывы зашивают.

В целом деятельность сестринского персонала при родах обширна и многообразна (табл. 3.13), и от нее во многом зависит исход родов, а также состояние матери и ребенка.

В настоящее время ведение родов осуществляется в различных положениях, имеющих определенные преимущества и недостатки и применяемых в тех или иных ситуациях.

Мероприятие Содержание деятельности акушерки
Инструктаж Напоминание о правильном дыхании в зависимости от периода родов 1
Общий контроль за состоянием здоровья Контроль артериального давления. Наблюдение за родовой деятельностью. Контроль за из- литием околоплодных вод. Контроль за состоянием плода. Первый туалет новорожденного
Консультации врачей-спе- циалистов По показаниям
Лабораторные исследования Определение группы крови, Rh-фактора, гемоглобина, времени свертывания крови; билирубина у новорожденного
Вакцинопрофилактика Вакцинация новорожденного против гепатита В

Наиболее распространенным и привычным для большинства женщин является положение лежа. Роды в положении лежа проводятся на кровати Рахманова, позволяющей приподнимать головной конец, что облегчает прохождение предлежащей части плода через родовой канал, а специальные ручки на кровати, за которые держится роженица, позволяют включить в родовую деятельность мышцы рук. Положение лежа облегчает оказание пособия в родах, а в случае возникновения каких-либо осложнений — оказание неотложной помощи. Кроме того, это положение считается предпочтительным при многоплодной беременности. Однако при положении на спине увеличенная в размерах матка сдавливает нижнюю полую вену, затрудняя отток крови от нижней половины тела и органов брюшной полости, что может вызвать снижение артериального давления.

К нетрадиционным положениям в родах, но получающим все большее признание, можно отнести роды в вертикальном положении (например, на корточках или повисая на специальных приспособлениях). При вертикальных положениях происходит взаимодействие двух сил — родовых сил и силы тяжести, что приводит к менее частым, менее болезненным, но более эффективным схваткам. Однако при вертикальных родах быстро устают руки и ноги, а помощь акушерки или врача является обязательной.

Помимо этих положений, существуют и другие (на четвереньках, на боку, на спине с поднятыми ногами). Для этих поз имеются свои показания.

Выбор положения в родах зависит не только от желания роженицы, но и от ее состояния, метода ведения родов, принятого в том или ином родильном доме.

<< | >>
Источник: С.Р. Волкова, М.М.Волкова. ЗДОРОВЫЙ ЧЕЛОВЕК И ЕГО ОКРУЖЕНИЕ.УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ СТУДЕНТОВ СРЕДНИХ МЕДИЦИНСКИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ2005. 2005

Еще по теме Деятельность сестринского персонала в родах:

  1. Основные направления деятельности сестринского персонала
  2. Деятельность сестринского персонала по планированию семьи
  3. Основные направления деятельности сестринского персонала при работе с беременными
  4. Основные направления деятельности сестринского персонала при работе с лицами зрелого возраста
  5. Роль сестринского персонала в сохранении и укреплении здоровья
  6. Основные направления сестринской деятельности по охране здоровья новорожденного
  7. Основные направления сестринской деятельности при работе с подростками
  8. Основные направления сестринской деятельности по антенатальной охране плода
  9. Основные направления сестринской деятельности при работе с лицами пожилого и старческого возраста
  10. Основные направления сестринской деятельности при работе с детьми преддошкольного и дошкольного возраста
  11. Персонал и знания - важнейший ресурс реформирования
  12. Статья 8. Персонал компаний изготовителей/ распространителей