<<
>>

Сводные рекомендации по больничным и внебольничным пневмониям



Базисные мероприятия
Проводятся до выхода больного из тяжелого состояния. Терапия должна быть направлена на достижение следующих параметров гомеостаза: Ра02 > 70 мм рт. ст., а РаС02 в пределах 35-40 мм рт.
ст; PetC02 36-45 мм рт. ст; Насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом (ScvO2) > 70%; Уровень глюкозы в крови 3,4-10 ммоль/л; Натрий крови 137-145 ммоль/л; Осмолярность 285-295 мосм/л; Гематокрит > 30%, Hb > 80 г/л; Лактат 0,5 мл/кг/ч;
Дозы антибактериальных препаратов при лечении пневмонии
Таблица 3. Рекомендуемые дозы в/в антибиотиков для лечения пневмонии (больничной и внебольничной). Дозы и
кратность
введения
Ингибиторозащищенные пени- циллины
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г через 6 часов
Ампициллин/сульбактам 1,5 г через 6 часов
Амоксициллин/ сульбактам 1,5 г через 8 часов
Тикарциллин/клавуланат 3,2 г через 8 часов
Пиперациллин/тазобактам 4,5 г через 6 часов
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим 2 г через 8 часов


В Таблице 3 приведены дозы антимикробных препаратов при внутривенном введении для лечения больничных и внебольничных пневмоний у пациентов с нормальной функцией печени и почек.

г
л







Аминогликозиды
Амикацин 15-20 мг/кг 1 раз в сутки
Гентамицин 5-7 мг/кг 1 раз в сутки
Препараты других групп
Ванкомицин 1 г через 12 часов
Клиндамицин 0,3-0,9 г через 8 часов
Метронидазол 0,5 г через 8 часов
Рифампицин 0,3-0,45 г через 12 часов


/  \
для заметок









































Если стартовая антибактериальная терапия неэффективна
При неэффективности стартовой антибактериальной терапии (по клиническим показателям и данным объективного контроля), производится ее коррекция. Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра (или их комбинация), с бактерицидным типом действия [1,3].
Рекомендуемые сроки смены антибактериальных препаратов в случае их неэффективности: При пневмонии легкой и средней тяжести - через 2-3 суток; При тяжелой пневмонии - через 36-48 часов; Критериями прекращения антибактериальной терапии служат: нормализация температуры тела в течение трех суток, исчезновение клинической и регрессия рентгенологической симптоматики; При тяжелом течении внебольничных пневмоний и при любой степени тяжести нозокомиальных пневмоний антибиотики вводятся внутривенно. При крайне тяжелом течении пневмонии антибиотики используют в максимальных дозировках; Если тяжесть состояния больного соответствует критериям сепсиса (см. стр. 250), то и лечить как больного с сепсисом; Оксигенотералия показана большинству больных с тяжелой пневмонией. Проводить до стабилизации состояния, пока сатурация крови при дыхании воздухом поднимется > 90-92%;
Инфузионная терапия
Больные с пневмонией требуют дополнительного приема жидкости (повышенная температура тела, тахипноэ - потеря приблизительно 500-800 мл/сут), в то же время избыточное введение жидкости усиливает накопление жидкости в поврежденном легком и ухудшает оксигенацию.
Не надо всем больным с пневмонией назначать в/в инфузионную терапию, если у него сохраняется приемлемыйуровень артериального давления, возможность самостоятельно принимать жидкости и пищу, нет олигурии.
Внимание. Не применяйте растворы глюкозы (если нет гипогликемии) и свежезамороженную плазму (если нет клинически значимой коагулопа- тии);
У больных с тяжелой пневмонией используем двухступенчатый подход: Вначале энергичная инфузионная терапия, направленная на регидратацию и стабилизацию гемодинамики, восстановление диуреза. Используйте солевые растворы, и, при необходимости, р-р альбумина; Если гемодинамика стабилизировалась - проводится консервативная инфузионная терапия с ориентирами на поддержанием нулевого суточного баланса (более подробно - в главе Интенсивная терапия ОРДС, см. стр. 209).
Респираторная поддержка Важно использовать минимально инвазивный вид респираторной поддержки, обеспечивающий приемлемую степень оксигенации. Желательно, чтобы сохранялась дыхательная активность пациента. С успехом применяются инвазивные или неинвазивные режимы с сохранением спонтанной вентиляции: Pressure support (PS) или Constant Positive Airway Pressure (CPAP); В более тяжелых случаях используются режимы, где сохраняется спонтанная дыхательная активность, например, Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) или Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV); В крайне тяжелых случаях проводится механическая вентиляция легких, как описано в главе ОРДС, см. стр. 211; Для седации используют: пропофол, наркотические анальгетики (фентанил, реже - морфин), кетамин, оксибутират натрия. Для поддержания ритма бодрствования пациента, близкого к естественному, назначайте пропофол в

ночное время - это позволяет снизить частоту возникновения делирия и экономить препарат. Бензодиазепины вызывают мышечную слабость и имеют длительный период полувыведения, поэтому их лучше не назначать в качестве седатиков.
Внимание. При пневмонии, особенно внебольничной, чем длительней ИВЛ - тем хуже исходы лечения. Надо принимать все меры, чтобы в наиболее ранние сроки перевести пациента на самостоятельное дыхание.
Очень часто ИВЛ злоупотребляют. Например, после аспирации (отравления, анестезия и т.д) назначается длительная ИВЛ « в целях профилактики», хотя приемлемую оксигенацию больной может обеспечить, дыша самостоятельно. В данном случае ИВЛ существенно увеличивает риск неблагоприятного исхода.
Другие рекомендации У больных с тяжелой дыхательной недостаточностью велика вероятность возникновения стрессовых язв. Этим больным показано назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол) или блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин); Для профилактики тромбозов и ТЭЛА у пациентов с тяжелой пневмонией назначьте низкомолекулярный гепарин в профилактических дозах; Большинству больных с пневмониями ингаляции не показаны. Но у больных с вязкой, труднооткашливаемой мокротой, можно использовать ингаляции ацетилцистеина по 2-5 мл 20% раствора 3-4 раза в сутки или 40-60 мг фу- росемида 2-3 раза в сутки; Редко, в основном у пациентов с хронически сниженным уровнем (например, при энцефалопатии) сознания (ШГ- 9-12 баллов) и ослабленным кашлевым рефлексом, можно наложить микротрахеостому. Каждые 2 часа вводим в нее 5,0 -0,9 % раствора натрия хлорида. При наличии гнойной мокроты
/  
для заметок
- раствор натрия хлорида заменяем 0,25% раствором диоксидина.
Внимание. Помните, что пневмония - инфекционное заболевание. Не забывайте о собственной безопасности.
Литература Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей.
Под редакцией Чучалина А.Г., Синопальникова А.И., Козлова Р.С. и др. М., 2010. Rodriguez A, Mendia A, Sirvent JM, et al. Combination antibiotic therapy improves survival in patients with community-acquired pneumonia and shock. Crit Care Med 2007; 35:1493. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1. Gupta D, Agarwal R, Aggarwal AN, Singh N, Mishra N, Khilnani GC, Samaria JK, Gaur SN, Jindal S K. Guidelines for diagnosis and management of communi- ty-and hospital-acquired pneumonia in adults: Joint ICS/NCCP(I) recommendations. Lung India 2012;29:27- 62 А.П.Зузова, Р.С.Козлов, С.БЯкушин. Нозокомиальная пневмония: современные тенденции и проблемы. Consilium-medicum. Том 06/N 5/2004 А.Г Чучалин, Б.Р. Гельфанд. Нозокомиальная пневмония у взрослых (Национальные рекомендации). Клин микробиол антимикроб химиотер 2009, Том 11, № 2
<< | >>
Источник: С.А.Деревщиков. Пособие дежуранта. издание второе.2014. 2014

Еще по теме Сводные рекомендации по больничным и внебольничным пневмониям:

  1. Пневмонии Внебольничная пневмони
  2. Важные «мелочи» больничной жизни
  3. Важные «мелочи» больничной жизни
  4. Внебольничные менингиты
  5. Отделение внебольничной реабилитации
  6. Отделение интенсивного оказания психиатрической помощи во внебольничных условиях
  7. Отделение психосоциальной работы во внебольничных условиях
  8. Глава 40 br /Пневмонии
  9. ПНЕВМОНИЯ.
  10. Пневмонии
  11. Пневмония
  12. Пневмония
  13. Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония
  14. ПНЕВМОНИЯ (воспаление легких
  15. ПНЕВМОНИТ
  16. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ.
  17. ПНЕВМОНИЯ С СИЛЬНОЙ АСФИКСИЕЙ
  18. Тяжелый острый респираторный синдром - ТОРС, или «атипичная пневмония»