<<
>>

Седативная терапия


Адекватная седативная терапия позволяет уменьшить метаболические потребности мозга, снизить вероятность возникновения и прогрессирования ВЧГ, облегчить синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Т.е в большинстве случаев она проводится у больных, которым проводится ИВЛ.
Реже - без ИВЛ, например - при делирии.
В то же время современная доктрина помощи больным с ЧМТ говорит о том, что, чем короче период седации и длительность ИВЛ, тем ниже летальность. Чтобы как можно раньше установить момент, когда седацию следует прекратить, осуществляют динамическое неврологическое обследование. Согласно современных рекомендаций, для этих целей проводят периодическое (обычно, один раз в сутки) прерывание седа- ции и определяют уровень сознания пациента. На мой взгляд, такой подход оправдан для хорошо оснащенных отделений и центров, где имеется возможность проводить контроль ВЧД, ЭЭГ. Но в обычных ОРИТ больниц скорой помощи, где нет возможности проводить современный нейромониторинг, реализация этого подхода даст, скорее всего, отрицательный результат.
Допустим, у пациента имеется внутричерепная гипертензия. Прекращение седации неизбежно приведет к росту ВЧД. Понятно, что врач, не имея возможности контролировать ВЧД, никаких действий, скорее всего, предпринимать не будет. Если учесть, что ВЧГ регистрируется, по крайней мере, у 40%

пациентов с ТЧМТ, сильно сомневаюсь, что результаты лечения после применения «современных подходов лечения» не станут хуже. Также не вызывает сомнения, что прерывистая седация будет сопровождаться ростом скрытой судорожной активности. Да и не многие отделения имеют возможность проводить длительную седацию пропофолом фактически единственного доступного для этих целей седатика.
Так что, традиционная непрерывная седация в течение 5-7 суток, представляется более логичным подходом, если проведение нейромониторинга невозможно.
А вот прерывать седацию у пациентов с целью контроля их неврологического статуса при менее тяжелых поражениях мозга (шкала Глазго 9-12 баллов) вполне оправдано частота ВЧГв этой группе невысока.
Внимание! Практически все препараты, применяемые для проведения седативной терапии, могут снижать АД. И особенно резко - у больных с гиповолемией. При снижении САД менее 100-120 мм рт. ст. используйте в/в инфузию солевых растворов. А при ее не эффективности - введение вазопрессоров. Старайтесь не допускать даже кратковременных эпизодов гипотонии.
Внимание. Непрерывная инфузия седативных препаратов обеспечивает большую гемодинамическую стабильность по сравнению с болюсным способом введения.
Препараты для проведения седа- ции
Внимание. Практически во всех случаях, когда у пациентов с ТЧМТ требуется проведение ИВЛ, следует сочетать введение наркотических анальгетиков (морфин, фентанил) и гипнотиков (тиопентал натрия, пропофол, мидазолам, оксибутират натрия).
Причем наркотические анальгетики следует считать препаратом первой линии и обязательным компонентом этой терапии, поскольку они обеспечи-
для заметок
вают обезболивание, умеренный седативный эффект, депрессию рефлексов дыхательных путей - что, собственно, и требуется для успешного проведения ИВЛ.
Кроме этого, по сравнению с гипно- тиками, они в меньшей степени снижают АД, в обычных дозах не вызывают метаболических нарушений, обладают большей терапевтической широтой.
Морфин и фентанил используют в виде непрерывного вливания или периодических болюсов. Возможно, в ближайшие годы станет доступен ремифента- нил. Тримеперидин (Промедол) демонстрирует более слабые, по сравнению упомянутыми выше препаратами, седативный и анальгетический эффекты, а метаболиты могут способствовать возникновению судорог. Его назначают в случае, когда морфин и фентанил недоступны.
Внимание! У больных с ТЧМТ, если нет возможности проводить ИВЛ, откажитесь от введения больному наркотических анальгетиков.
Гипнотики способны потенцировать седативные эффекты опиоидов, снизить тревогу, возбуждение, обладают противосудорожной активностью.
По мнению большинства специалистов пропофол является препаратом выбора у пациентов с ЧМТ [6]. Его преимущества особенно очевидны для пациентов, которым проводится современный нейромониторинг. Обладая коротким периодом полувыведения, он позволяет проводить более управляемую седацию. Что дает возможность регулярно (ежесуточно или чаще) проводить неврологическую оценку состояния пациента пациента.
Пропофол, из-за его отрицательного влияния на гемодинамику, не следует назначать у пациентов с гипотензией или гиповолемией. Кроме того, длительная инфузия пропофола в дозе > 5 мг/кг/час может привести к развитию «синдрома инфузии пропофола» (рабдомиолиз, метаболический ацидоз, почечная недостаточность и брадикардия). Высокая стоимость существенно ограничи
частоту использования этого препарата у больных с ТЧМТ.
Бензодиазепины, такие как диазепам и мидазолам, назначаются в виде непрерывной инфузии или периодических болюсов. Кроме седации, препараты этой группы вызывают амнезию и обладают хорошей противосудорожной активностью.
Отечественные и зарубежные рекомендации по лечению ЧМТ рекомендуют использовать только мидазолам, имеющий существенно более короткий период полувыведения. Длительные инфузии высоких доз, наличие почечной или печеночной недостаточности, старческий возраст пациента, являются факторами риска кумуляции препарата.
Надо заметить, что эффект бензодиа- зепинов на пациентов непредсказуем - часто не удается, даже используя высокие дозы препарата, устранить двигательное возбуждение, обеспечить хорошую синхронизацию больного с аппаратом.
Можно предположить, что отчасти это связано с очень высоким процентом алкоголизации населения, и высокой, по этой причине, толерантностью этих больных к седативным эффектам бензо- диазепинов.
Внимание. Бензодиазепины - самые опасные, из упомянутых здесь препаратов, в плане отсроченного угнетения дыхания после прекращения ИВЛ. Обеспечьте по крайней мере в течение суток наблюдение за такими больными в условиях ОРИТ.
Существует парадоксальная ситуация - официальные рекомендации по лечению ЧМТ не рекомендуют назначать тиопентал натрия в качестве гипнотика, если нет резистентной ВЧГ [6]. Считается, что его применение характеризуется плохим контролем за глубиной седации, увеличивает число гнойных осложнений за счет иммуносупрессии, введение сопровождается частым развитием гипотензии.
Но, в то же время, тиопентал натрия используется практическими докторамиво многих ЛПУ в качестве препарата выбора.
Разберемся в этом вопросе, поскольку в отечественной справочной литературе на сей счет наблюдается определенная путаница.
Есть три основные ниши применения тиопентала натрия в нейрореаниматологии у пациентов с церебральными повреждениями:
Первая - лечение резистентных к другим методам терапии судорожных синдромов - см. стр. 93. Дозировки подбирают, ориентируясь на прекращение судорог.
Вторая - для лечения резистентной внутричерепной гипертензии, когда используются высокие дозы: 10-15 мг/кг - нагрузочная и 5 мг/кг - поддерживающая. Метод, его еще иногда называют «Барбитуровой комой», хорошо изучен, официально рекомендован к применению - см. стр. 88.
Третья - с целью седации. Обычные поддерживающие и нагрузочные дозы - 1-3 мг/кг/час. Широко применяется у нас в стране, более ограниченно - в других странах. Гипотензию вызывает редко, по крайней мере, реже, чем при проведении седации пропофолом. А время восстановления после длительной седации мидазоламом и тиопенталом, на мой взгляд, сопоставимо. Характеризуется хорошей противосудорожной активностью.
Как ни странно, хотя тиопентал натрия для лечения ЧМТ применяется более 50 лет, доказательная база по применению этой методики крайне ограничена. Если быть объективным, поддержать ее применение, или отвергнуть ее применение - для этого нет достаточных оснований.
Пока не будет доказано обратное, мы считаем методику седации тиопенталом натрия вполне приемлемым выбором для лечения пациентов с ТЧМТ в следующих случаях: Если имеются признаки ВЧГ (данные КТ, клиническая картина) или риск нарастания отека мозга с развитием ВЧГ в течение ближайших нескольких суток очень высок; Для отделений ОРИТ, в которых нет возможности проводить инвазивный контроль внутричерепного давления пострадавшего и другой нейромониторинг;
(  \
для заметок
Попробую обосновать эту точку зрения. Зададим вопрос. Если введение тиопентала натрия в дозе 5 мг/кг/час способно снизить ВЧД, когда другие методы неэффек-

тивны, то может ли тиопентал натрия, вводимый в дозе, скажем 2-4 мг/кг/час, снизить умеренно повышенное ВЧД и число эпизодов повышения ВЧД в течение суток? Предполагаю, что да, может. Если бы у меня была такая возможность, я бы эту гипотезу постарался проверить.
И еще: Он обладает лучшей, из имеющихся в нашем распоряжении гипнотиков, противосудорожной активностью - контроль ЭЭГ, напомню, в большинстве отделений не проводится, а скрытая судорожная активность развивается у каждого четвертого- пятого пациента; Он может снизить, предположительно имеющееся у больного повышенное ВЧД в гораздо большей степени, чем, пропофол, а тем более, мидазолам или диазепам; Когда газы крови не контролируются, гипервентиляция имеет место во время ИВЛ в большинстве случаев. Тиопентал натрия за счет снижения метаболизма мозга, скорее всего, может нивелировать в значительной степени отрицательные эффекты гипервентиляции. Заметим, что стоимость курса седации пациента тиопенталом натрия в десятки раз ниже, чем пропофолом или мидазоламом. Наконец, известная «Lund Concept» - альтернативный метод контроля за ВЧД, предусматривает применение тиопентала натрия. Причем метод демонстрирует лучшие результаты лечения ТЧМТ по сравнению с традиционным подходом [18].
Внимание. На наш взгляд, при тяжелых церебральных поражениях, сопровождающихся развитием ВЧГ, особенно если не проводится современный нейромониторинг, седация тиопенталом натрия становится методом выбора.
Методика применения Тиопентал натрия 2-4 мг/кг в/в болюсом. Затем по 0,5-4 мг/кг в час непрерывно дозатором. Скорость введения тиопентала натрия подбирают, ориентируясь на клиническую картину:  нормализация
температуры тела, уменьшение тахикардии, допустимый уровень АД, купирование двигательного возбуждения, синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Со
/  
для заметок
вторых суток скорость введения препарата снизить, приблизительно, на 50%. На четвертые-пятые сутки прекратить введение препарата;
Оксибутират натрия в меньшей степени, по сравнению с упомянутыми выше гипнотиками, снижает АД. Поэтому его назначают в случае, если гемодинамика у пациента нестабильная. Длительная инфузия может сопровождаться развитием гипернатриемии и гипокалиемии. При болюсном введении достаточно эффективно может снижать ВЧД. Противосудорожная активность оксибутирата натрия ниже, чем у упомянутых в этом разделе гипнотиков.
Дозы препаратов для седации
Ниже приводим рекомендуемые для начала седативной терапии дозы препаратов - см. таблица 2. В зависимости от достигнутого результата, в процессе лечения необходимо проводить коррекцию скорости введения препаратов.
л
Таблица. 3 Шкала седации-возбуждения RIKER
БАЛЛЫ ПОЯСНЕНИЕ
7 Опасное возбуждение Дергает трубки и катетеры, пытается подняться с кровати, мечется и ворочается, негативно относится к персоналу, бьет его.
6 Очень возбужден Остается беспокойным, несмотря на попытки успокоить, грызет эндотрахеальную трубку, требует постоянного внимания персонала
5 Возбужден Тревожный или беспокойный, пытается двигаться, можно уговорить успокоиться
4 Спокойный и доступный контакту Спокойный, легко пробуждается, следует инструкциям
3 Седирован Тяжело пробудить, отвечает на вербальные стимулы или осмотр, затем снова быстро засыпает
2 Сильно седирован Не общается и не выполняет команды, реагирует на болевые стимулы, может совершать спонтанные движения
1 Не пробуждается Не доступен контакту, минимальный или отсутствует ответ на болевой стимул


Глубина седации - от чего она зависит
В любом случае врачу требуется определить оптимальную глубину седации, осуществить индивидуальный подбор доз и состава назначаемых препаратов.
Для объективной оценки глубины седации можно использовать шкалу седа- ции-возбуждения RIKER (Riker RR et al., 1999). См табл. 3. Попробуем ее сопоставить с привычными для наших специалистов ориентирами седации.
Уровень седации 4 балла RIKER - подходит для пациентов с не тяжелой ЧМТ (ШГ> 8 баллов), находящих на спонтанном дыхании. Дозировку препаратов
подбирают так, чтобы у пациента постоянно сохранялось сонливое состояние, в то же время не должно быть угнетения дыхания, сохранялся контакт с больным. У этой категории больных, если это воз/     
для заметок
можно, наркотические анальгетики лучше не использовать - высок риск угнетения дыхания. Можно ограничиться назначением таблетированных форм бензодиазепинов или барбитуратов длительного действия в невысоких дозировках - например, бензобарбитал (Бензонал) по 0,2 один - два раза в сутки.
Уровень седации 3 балла RIKER - используется в большинстве случаев, если пострадавшему планируется проведение ИВЛ, но нет явных признаков ВЧГ. Уровень седации должен быть достаточным для хорошей синхронизации больного с аппаратом ИВЛ. У него должно быть устранено двигательное возбуждение, тахикардия должна отсутствовать. В то же время должны сохраняться: умеренная спонтанная мышечная активность, кашлевой рефлекс, реакции на болевые раздражители. Для седации могут быть использованы любые, из перечисленных в таблице 2, гипнотики. При резистентном к лечению судорожном синдроме мы чаще всего используем тиопентал натрия.
Если больной находится в глубокой коме (3-5 баллов ШГ), и хорошо синхронизируется с аппаратом ИВЛ, рекомендуется ограничить седацию назначением опиоидов. Более глубокая седация (2-1 балла RIKER) не показана этой группе пациентов, так как она сопровождается значительной частотой возникновения гипотензий, тромбоэмболических осложнений, парезов ЖКТ;
Уровень седации 2-1 балла RIKER -
показан для пациентов с ВЧГ. Естественно, больные этой группы должны находиться на управляемом дыхании. Седация такой глубины позволяет избежать дальнейшего повышения ВЧД при манипуляциях, санации трахеи, избежать эпизодов десинхронизации пациентов при проведении ИВЛ. Резко снижается вероятность возникновения судорог у пациента. Для этой группы пациентов предпочтительней в качестве гипнотиков использовать - пропофол, тиопентал натрия или оксибутират натрия. Выбор конкретных препаратов осуществляет врач.


<< | >>
Источник: С.А.Деревщиков. Пособие дежуранта. издание второе.2014. 2014

Еще по теме Седативная терапия:

  1. Седативная терапия
  2. Седативные средства
  3. СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА
  4. Ожоги. Некоторые аспекты терапии в острой фазе (первые 2-4 дня) Стандартная терапия
  5. Фроули Давид. Аюрведическая терапия., 0000
  6. Инфузионная терапия
  7. Терапия подострых состояний.
  8. Пульс-терапия
  9. Дренажная терапия
  10. Кислородная терапия
  11. Инфузионная терапия