<<
>>

Отдельные патологические состояния у пациентов с ТЧМТ


Тахикардия центрального генеза
Если тахикардия >110-120 уд/мин не устраняется назначением седативных препаратов, и исключены другие ее причины (гиповолемия, гипоксия и т.д), - используют  введение  бета-
адреноблокаторов через желудочный зонд.

Пропранолол по 20-40 мг, 3-4 раза в сутки, (или другие бета-адреноблокаторы в средних дозах) до уменьшения ЧСС (в пределах 70-90 уд/мин).
Гипертермия
Гипертермия увеличивает ВЧД и метаболические потребности мозга, и должна быть устранена.
Если температура тела превышает 37,5°С, используют нестероидные анальгетики в обычных дозах: Парацетамол 1 г в зонд три раза в сутки; Метамизол (Анальгин) 50% по 2 мл в/в три раза в сутки.
Но, строго говоря, значительное снижение температуры после назначения антипиретиков говорит о том, что гипертермия, с большой вероятностью, вызвана инфекционным агентом.
При гипертермии центрального генеза антипиретики малоэффективны. При неэффективности антипиретиков - проводится физическое охлаждение больного (например - влажное обертывание и обдувание потоком воздуха, обкладывание конечностей пузырями со льдом и т.д). Мы много лет используем для этих целей бытовой кондици-

онер. Стремимся не столько достичь гипотермии, сколько не допустить повышения температуры тела больного выше 36-37 градусов; При проведении физического охлаждения пациента, обязательно использование достаточно глубокой седативной терапии (обычно назначается диазепам и наркотические анальгетики); Введение в/в 5 г магния сульфата за 15-20 минут, увеличивает теплоотдачу и позволяет ускорить охлаждение больного.
Гипотермия
На сегодняшний день нет доказательств, что умеренная гипотермия (33°С в течение > 24-48 часов) улучшает исходы ТЧМТ [6,7]. Но ее применение эффективно в случае резистентной к лечению ВЧГ.
Коррекция судорожного синдрома
Подробно - см. стр. 92. Как уже поминалось, препараты для седации обладают достаточно выраженным противосудорожным действием, и включать в лечение антиконвульсанты с целью профилактики обычно не требуется.
При возникновении судорог используют бензодиазепины (диазепам 10 мг в/в) или барбитураты (тиопентал натрия по 100-200 мг в/в), антиконвульсанты других групп (в зависимости от клинической ситуации - уровня АД, выраженности ВЧГ и т.д). Назначают карбамазепин (Финлеп- син) энтерально по 200 мг 2-3 раза в сутки, или бензобарбитал (Бензонал) по 100-200 мг 2-3 раза сутки, или вальпро- ат натрия (Депакин) по 300-500мг 2-3 раза в сутки. В таких случаях введение антиэпилептических средств продолжают в течение 1-2 недель.
Профилактика и лечение инфекционных осложнений
Проникающая, открытая ЧМТ, состояние после трепанации черепа, необходимость проведения ИВЛ, аспирационный синдром, наличие зондов и катетеров, сопутствующие гнойные инфекции(например, хронический бронхит, пневмония и т.д) - требуют назначения антибиотиков.

Для стартовой терапии обычно используются: цефотаксим, цефтриаксон
или другие цефалоспорины третьего поколения (кроме цефопиразона, который плохо проникает через  гемато
энцефалический барьер).
Профилактика пневмоний Санационно-диагностическая фибробронхоскопия проводится при подозрении на аспирацию. Кратность бронхоскопий при ИВЛ определяет индивидуально, повторно назначают при прогрессировании бронхо-обструктивного синдрома; Изменение положения тела больного в постели каждые два-три часа; Туалет ротовой полости каждые шесть часов; Наложение трахеостомы показано, если спустя неделю после интубации больной не может самостоятельно и эффективно откашливать мокроту. Наложение трахеостомы показано в ранние сроки (со 2 суток), если предполагаемая длительность нарушения сознания превышает 2 недели.
Травматический менингит
Возникает чаще на 2 и 6 сутки с момента травмы. При подозрении на менингит показана спинальная пункция, бактериоскопия ликвора. Лечение менингита - см. стр. 70.
Поддержание нормального уровня глюкозы в крови
Ґ
Известно, что в нормальных условиях глюкоза потребляется анаэробно астроцитами с образованием лактата, который высвобождается в межклеточное пространство и в дальнейшем утилизируется нейронами. При ишемии и гипоксии головного мозга нейроны не могут утилизировать лактат, выработанный астроци- тарными клетками. Что приводит к накоплению лактата в мозговой ткани и усилению вторичного поражения мозга.

Любое повышение уровня глюкозы в крови усиливает этот процесс. Кстати, это является еще одним аргументом, почему не стоит использовать растворы глюкозы у больных в остром периоде ЧМТ.
Кроме этого, было показано, что гипергликемия, даже умеренная, приводит к выраженной иммуносупрессии, и росту гнойно-септических осложнений.
Однако жесткий контроль уровня гликемии сопровождался высокой частотой развития гипогликемий и не улучшил результатов лечения.
На сегодняшний день рекомендуется либеральный подход: необходимо поддерживать уровень глюкоза в крови в пределах 4,4-10 ммоль/л;
Профилактика тромбозов
Риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА у этих больных высок, но и достаточно высока вероятность внутричерепного кровотечения. Однозначно эта проблема не решена. Начало проведения тромбопрофилактики гепаринами мы, даже у пациентов с высоким риском развития тромбозов, обычно откладываем на четвертые- пятые сутки после операции. Предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам.
Профилактика стрессовых язв ЖКТ
Согласно принятых рекомендаций, показана больным при наличии факторов риска (например, ИВЛ, геморрагические проявления, язвенная болезнь, прием кортикостероидов и т.д.) [6]. Под это определение подходят все пациенты с ТЧМТ. Применяют ингибиторы протонной помпы (омепразол и др.) или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.
Мы в своем отделению проводим эту терапию выборочно - при описанной методике седации и рано начатом энтеральном кормлении, кровотечения встречаются очень редко.
Электролитные нарушения
Электролитные нарушения, и в первую очередь, нарушения обменанатрия, встречаются при тяжелых поражениях мозга очень часто.
Возникновение несахарного диабета, сопровождающегося повышением уровня натрия в крови и полиурией, фактически является предиктором неблагоприятного исхода.
Гипонатриемия часто сопровождается усилением отека мозга, поэтому уровень натрия в крови надо часто контролировать и принимать активные меры для его поддержания на уровне 140-155 ммоль/л. Более подробно нарушения обмена натрия при церебральных поражениях описаны: см. стр. 89.
Гипофосфатемия и гипомагниемия встречаются часто у пациентов с ТЧМТ и вызывают снижение порога судорожной готовности. Гипомагниемия считается также независимым фактором повышенного риска смерти больного, и должна быть устранена [13].
<< | >>
Источник: С.А.Деревщиков. Пособие дежуранта. издание второе.2014. 2014

Еще по теме Отдельные патологические состояния у пациентов с ТЧМТ:

  1. Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушениям кровообращения в головном мозге
  2. Шкалы оценки тяжести состояния пациента Система APACHE II
  3. Что пациенты в состоянии сделать сами
  4. Что пациенты в состоянии сделать сами
  5. Часть VI.  ОТДЕЛЬНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
  6. Второй период ТЧМТ (ранней компенсации)
  7. Острый период ТЧМТ. Лечение  
  8. РЕАЛИЗАЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ
  9. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ТВОРЧЕСТВО
  10. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ, СОСТОЯНИЕ ПИТАНИЯ И ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ КОРМЛЕНИЯ ДЕТЕЙ
  11. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ, СОСТОЯНИЕ ПИТАНИЯ И ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ КОРМЛЕНИЯ ДЕТЕЙ
  12. Патологическая гипертрофия правого желудочка у новорожденных
  13. Патологические типы дыхания
  14. АФФЕКТ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ
  15. РАССТРОЙСТВА ВЛЕЧЕНИЙ. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ СКЛОННОСТЬ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
  16. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЭМОЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С РИСКОМ ИЛИ - ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА ПСИХИЧЕСКОГО РАСТРОИСТВА. АЗАРТ
  17. Отдельные антикоагулянты
  18. Подбадривание пациента:
  19. Отдельные виды психосоциальных воздействий