<<
>>

Особе нности консервативного лечения геморрагического инсульта


Геморрагический инсульт - приблизительно 20% от общего числа инсультов. Включает в себя: Субарахноидальное кровоизлияние (САК) - 10%; Внутримозговое кровоизлияние - 8%; Субдуральное, эпидуральное кровоизлияние - 2%.

Общая смертность от геморрагического инсульта превышает 40%.
Через 6 месяцев только 25% выживших возвращаются к труду, 10-15% - остаются полностью зависимыми от помощи окружающих.
Консультация нейрохирурга
Ранняя эвакуация гематомы может улучшить долгосрочный прогноз при субдуральном и эпидуральном кровоизлиянии. Хирургическое клиппирование или эндоваскулярный койлинг аневризмы уменьшает риска развития повторного кровотечения.
Необходима консультация нейрохирурга с целю решения вопроса об оперативном вмешательстве.
Поддержание оптимального уровня артериального давления
У семи из десяти пациентов с субдуральным или эпидуральным кровоизлиянием в течение первых 24 часов наблюдается рост гематомы.
Внимание! Артериальная гипертензия у больных этой группы увеличивает риск прогрессирования внутрицеребрального кровотечения или рецидива САК. Снижение повышенного АД до оптимального уровня в первые сутки достоверно улучшает исходы лечения [9,10,11].

Рекомендуется снижение артериального давления до САД 140 мм рт. ст., и его поддержание на таком уровне не менее 24 часов.
Давление снижать с большой осторожностью, постепенно, и не быстрее, чем за час. У пациентов с глубокой комой (ШГ < 6 баллов), следует поддерживать САД на уровне 160 мм рт. ст.
Проблема заключается в том, что препараты, позволяющие управляемо снижать повышенное АД, малодоступны (например, лабеталол).
Используют:
Урапидил  (Эбрантил),  альфа-
адреноблокатор + активатор 5-НТ-1А- рецепторов. У пациентов с ОНМК обычно требуются несколько более низкие дозы, чем рекомендует инструкция: болюс 12,5 мг в/в, поддерживающая - инфузия 8-10 мг в час. Эффект развивается через 5 мин, продолжительность действия 4-6 часов.
Эсмолол,  селективный бета-
адреноблокатор. Вводят в/в 0,25-0,5 мг/кг/мин (начальная доза) и в/в инфузи- онно - 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин (нагрузочная доза) - до достижения оптимального уровня АД. При отсутствии эффекта введение повторяют (до 4 раз). Ориентировочная поддерживающая доза - 25 мкг/кг в 1 мин. Продолжительность действия 10-20 минут.
При отсутствии указанных препаратов можно использовать болюсы и инфузию магния сульфата. Или эналаприл 1,25 мг в/в медленно в течение 5 минут, при необходимости введение повторяют через 20 минут (но не превышать дозу 5 мг за 6 часов).
В последующие дни и до конца лечения стараться не допускать гипотонии и повышения САД >160 мм рт. ст;
Внимание. Если при снижении АД неврологический статус больного ухудшается, гипотензивную терапию необходимо приостановить.
Вазоспазм и его лечение
У пациентов с САК ангиографические признаки вазоспазма встречаются в 3070% наблюдений и чаще появляются на 3-4 сутки после кровоизлияния, достигая своего максимума к 7-14 дню. При благоприятном течении вазоспазм разрешается в течение двух-четырех недель.
Примерно в половине случаев вазоспазм приводит к неврологическому дефициту вследствие инфаркта мозга. Риск вазоспазма повышается при наличии крови не только в цистернах, но и в желудочках головного мозга. Увеличивают частоту возникновения вазоспазма и его тяжесть гипергликемия, ацидоз, электролитные расстройства, гипоксия и гипертермия.
Транскраниальная ультразвуковая доплерография применяется для выявления и мониторирования вазоспазма, но интерпретация полученных результатов остается вопросом субъективным.
Внимание. Важно у этих пациентов не допускать развития гиповолемии.
Triple-H therapy (комплексная терапия в виде создания артериальной гипертензии, гиперволемии и гемодилюции) часто назначается для предотвращения и лечения вазоспазма. В течение нескольких (5-7) дней проводится активная инфузионная терапия с использованием различных коллоидов (ГЭК, альбумин и т.д.), добиваясь снижения гематокрита до 3035%. Такой подход рекомендуют многие отечественные руководства по лечению тяжелых форм САК. Но, хотя метод используется уже более 20 лет, все еще нет доказательств, что прогноз заболевания при этом улучшается [11]. Интересно, что повышение сосудистого объема может приводить как к уменьшению, так и к усилению мозгового кровотока у пациентов с САК.
В любом случае применение этого метода возможно после хирургического или ангиографического выключения аневризмы. И, к тому же, его реализация может сопровождаться серьезными осложнениями: повышением ВЧД, уровня

глюкозы, электролитными нарушениями, увеличивается риск развития сердечной недостаточности и тд).
Нимодипин, по данным ангиографии, не способен устранить вазоспазм, но может улучшить функциональные исходы. Нимодипин, принимаемый энтерально или вводимый через зонд в желудок, дает меньше осложнений по сравнению с в/в введением.
Применяют, начиная со вторых суток, по 60 мг через 4 часа в течение 3 недель. Если энтеральный прием невозможен, препарат вводят в/в. С конца вторых суток нимодипин 30 мкг/кг/час в/в в течение 5 суток (скорость введения увеличивать постепенно, под контролем АД, не допускать гипотонии).
В крупных неврологических центрах применяют селективное интраартериальное введение вазодилататоров. Используют верапамил, магния сульфат, нитроглицерин. Получены обнадеживающие результаты.
Внутривенное введение магния сульфата не продемонстрировало улучшение результатов лечения вазоспазма, однако замечу, что в данном исследовании использовались достаточно низкие суточные дозы препарата (64 ммоль/сутки) [13].
Г идроцефалия
При САК гидроцефалия развивается в течение первых 72 часов у 20-30% пациентов. У большинства пациентов она протекает бессимптомно.
У 40-60% больных с нарушенным сознанием и гидроцефалией, наблюдается улучшение состояния после вентрикулостомии.
Головная боль
Головная боль, особенно при САК, может быть чрезвычайно интенсивной, часто требующая назначения наркотических анальгетиков.
В более легких случаях применяют парацетамол или метамизол (Анальгин) по 1 г три раза в сутки.
Назначение антифибринолитиков
Антифибринолитики и гемостатики, назначаемые с целью снизить риск рецидива кровотечения, не смогли продемонстрировать свою эффективность [11,12]. И их не рекомендуется назначать для лечения любых форм геморрагического инсульта. Проверялись: аминокапроновая, транексамовая кислота, апро- тинин, этамзилат, рекомбинантный активированный человеческий VIta фактор (rFVIIa) свертывания крови (Ново-Севен). Однако аминокапроновая, транексамо- вая кислота могут использоваться во время нейрохирургических вмешательств с целью снижения объема кровопотери.
Профилактика ТЭЛА
Риск развития ТЭЛА у этих больных высок. Но даже у пациентов с благоприятным течением заболевания начало проведения тромбопрофилактики гепаринами начинаем не ранее четвертых- пятых суток от начала появления симптомов.
Литература Edward C. Jauch, Jeffrey L. Saver, et al. AHA/ASA GuidelineGuidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013; 44: 870-947 doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a В.И. Скворцова, Н.А.Шамалов. Реперфузионная терапия при ишемическом инсульте. Consilium Medicum том 13 / №2 2011 Таблица взята с сайта http://www.fbm.msu.ru ГОСТ Р 52600.5-2008 Протокол ведения больных. Разработан 01 сентября 2009 года В.И.Скворцова, Н.А.Шамалов, М.К.Бодыхов, К.В.Соколов Лечение ишемического инсульта. Consilium-medicum:Том 01/N 1/2006 K. Sheth, J. Elm, B. Stern et al. Glyburide Advantage in Malignant Edema and Stroke Pilot (GAMES-PILOT) ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01268683 2013 Muir KW, Lees KR, Ford I, Davis S; Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke (IMAGES) Study Inves- tigators.Lancet. 2004 Feb 7;363(9407):439-45. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): Randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:331-337. Perry HM Jr, Davis BR, Price TR et al. Effect of treating isolated systolic hypertension on the risk of

developing various types and subtypes of stroke. The Systolic Hypertension Elderly Program (SHEP). JAMA 2000;284:465-471. Chapman N, Huxley R, Anderson C et al. Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history. The PROGRESS Trial. Stroke 2004;35:116-121. E. Sander Connolly, Jr, Alejandro A. et al. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage : A Guideline or Healthcare Professionals From the American Heart Associa- tion/American Stroke. Stroke. published online May 3, 2012. ISSN: 1524-4628 Lee KH, Lukovits T, Friedman JA. "Triple-H" therapy for cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2006;4:68-76 Sanne M Dorhout Mees,a, Ale Algra,a,b W Peter Vandertop et al. Magnesium for aneurysmal subarachnoid haemorrhage (MASH-2): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2012 July 7; 380(9836): 44-49. PMCID: PMC3391717
<< | >>
Источник: С.А.Деревщиков. Пособие дежуранта. издание второе.2014. 2014

Еще по теме Особе нности консервативного лечения геморрагического инсульта:

  1. Лечебные вмешательствапри геморрагическом инсульте (2)
  2. Консервативное лечение нарушений мозгового кровообращения в острейшем периоде
  3. Консервативное лечение больных с ОПП
  4. Консервативное лечение больных в остром периоде тяжелой черепномозговой травмы
  5. Тактика ведения больныхна раннем госпитальном этапе (3) Лечение ишемического инсульта в острейшем периоде
  6. Консервативное лечение тяжелого острого панкреатита Критерии диагностики острого панкреатита
  7. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ НЕФРОЗОНЕФРИТ
  8. Консервативная терапия
  9. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ.
  10. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ
  11. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ
  12. КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗАХ
  13. Ишемический инсульт
  14. Тактика ведения больных на раннем госпитальном этапе (1)Геморрагический инсуль