<<
>>

Обследование и мониторинг


Всем больным показана рентгенография легких. Контролируется АД, ЧСС, ЭКГ, газы крови, пиковая скорость выдоха (ПСВ), гематокрит, электролиты крови, креатинин, глюкоза, сатурация крови. Проводится динамическая оценка клинических симптомов.

Определяем тяжесть обострения (см. Табл. 1)










Таблица 1. Тяжесть обострения БА [1]
Признак Легкое Средней
тяжести
Тяжелое Потенциально фатальное
Одышка При ходьбе При разговоре В покое
Речь Предложе
ниями
Фразами Словами
Свистящие хрипы Часто только на выдохе Громкие Часто громкие Отсутствуют
Положение Могут лежать Предпочитают сидеть Сидят, наклонясь вперед
Уровень бодрствования Иногда
возбужден
Обычно
возбужден
Обычно возбужден Заторможен
или
спутанное
сознание
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания и за- падение
надключичных ямок

Обычно
есть
Обычно есть Парадоксальные движения грудной и брюшной стенок
ЧСС 120 Брадикардия
ЧДД Увеличена Увеличена >30
ПСВ* измерить через 30-60 минут после первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего индивидуального значения >80% от
должных
или
наилучших
индивиду
альных
значений
60-80% от
должных
или
наилучших
индивиду
альных
значений
наилучших
индивидуальных
значений
(ингалятор - 8 вдохов каждые 20 мин, при необходимости, повторять в течение трех часов. Осложнения
При использовании бета-2-агонистов учитывайте противопоказания: к ним: нарушения ритма сердца, выраженная гипертензия и т.д. И контролируйте концентрацию калия в плазме - возможно развитие гипокалиемии.
Внимание! Если у больного возникли признаки передозировки бета-2- агонистов, необходимо прекратить их введение.
Но через 4-5 часов необходимо возобновить их прием. Больные с обострением БА должны получать указанные препараты до стойкого улучшения состояния.
Кортикостероиды
Внимание. Кортикостероиды назначают всем пациентам с обострением БА вне зависимости от степени тяжести, и в наиболее ранние с момента поступления сроки.
Наряду с бронхоспазмом, значительную роль в развитии обострения астмы играют отек, воспаление, дискинезия мелких дыхательных путей и закупорка их вязкой мокротой.
Поэтому кортикостероиды с их выраженным противовоспалительным действием являются основополагающим компонентом лечения астмы. Кортикостероиды также увеличивают количество бета-рецепторов в гладких мышцах бронхов и восстанавливают их
/  
для заметок
чувствительность к воздействию бета-2- агонистов.
Энтеральное и внутривенное назначения кортикостероидов одинаково эффективны в лечении обострений.
Клинически значимый эффект после их введения развивается через несколько часов: в среднем, через 1-6 часов при внутривенном ведении. При энтеральном приеме - несколько позднее.
Исследования показали, что относительно низкие дозы кортикостероидов (метилпреднизолон 40-80 мг/сутки) столь же эффективны, как и относительно высокие дозы метилпреднизолона - 200-300 мг/сут [3]. Нет доказательств, что использование сверх высоких доз (пульстерапия) преднизолона (1-2 г/сут.), может улучшить результаты лечения. Т.е имеет место своеобразный пороговый эффект.
Понятно, что чем более низкие дозы препарата используются, тем ниже риск их побочных действий.
У пациентов с легким и среднетяжелым обострением с успехом может быть использован энтеральный или ингаляционный способ введения.
Метод выбора - метилпреднизолон или преднизолон энтерально в дозе в 60-80 мг/сутки за 1-3 приема.
При тяжелом, или потенциально фатальном обострении астмы, традиционно используется в/в путь введения кортикостероидов. Не существует единых рекомендаций в отношении дозы кортикостероидов.
Но большинство специалистов дозу 1,5-2 мг/кг в сутки преднизолона в/в, разделенную на 4 приема, считают оптимальной.
На следующий день введение препарата повторяют - в той же дозе и с той же частотой введения.
В последующие дни дозировка преднизолона снижается - по 60-90 мг в сутки в/в или энтерально в течение пяти-семи дней или до стойкой стабилизации состояния.
Вместо преднизолона с сопоставимой эффективностью можно использовать
ч
  \

дексаметазон по 4 мг в/в три раза в сутки, или гидрокортизон 125-250 мг в/в 4 раза в сутки. По сравнению с преднизо- лоном, дексаметазон обладает большей продолжительностью биологического действия, поэтому продолжительность курса можно уменьшить до 4-5 суток.
В постепенном снижении суточной дозы кортикостероидов необходимости нет.
Внимание. При тяжелом обострении, ингаляционные кортикостероиды назначают только после стойкого улучшения состояния больного.
Магния сульфат
Внутривенное назначение магния сульфата вошло во все рекомендации в качестве терапии второго плана, как у взрослых пациентов, так и детей [1]. Магния сульфат назначается: В случае недостаточного эффекта от применения бета-2-агонистов; При тяжелом обострении БА, сопровождающейся выраженной бронхообструкцией.
Перед назначением магния сульфат гиповолемия должна быть устранена, САД > 100 мм рт. ст.
Внимание. Если у больного потенциально летальное обострение, назначайте магния сульфат только после перевода больного на управляемое дыхание и стабилизации гемодинамики.
Большинство рекомендаций и специалистов советуют ввести 2 г магния сульфата за 20 минут [1].
По субъективному мнению автора эффективней следующая методика введения магния сульфата: 20 мл 25% раствора (5г) вводят в/в за 15-20 минут, затем, в/в инфузия со скоростью 1-2 г/час до ликвидации явлений бронхоспазма.
При этом мы ни разу не наблюдалиповышения уровня магния в крови выше терапевтического уровня - 2-4 ммоль/л.
Внимание. В принципе, ничто не мешает использовать магния сульфат и при более легких обострениях БА, поскольку его прием сопровождается минимальными побочными эффектами.
Во многих случаях это позволит снизить дозу бета-2-агониста, уменьшить время разрешения бронхоспазма и отказаться от введения эуфиллина.
Назначение сульфата магния требует осторожности при наличии у больного явлений почечной недостаточности, гипотонии.
<< | >>

Еще по теме Обследование и мониторинг:

  1. Обследование и мониторинг
  2. Глава 4. Обследование психически больного. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
  3. Мониторинг безопасности терапии
  4. ОБСЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ
  5. Обследование
  6. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
  7. Методы обследования
  8. Методы обследования
  9. Обследование
  10. Обследование
  11. Методика обследования и семиотика поражения
  12. Лабораторное и инструментальное обследование
  13. Лабораторное обследование
  14. Массовые обследования для выявления анемии
  15. Массовые обследования для выявления анемии
  16. Реконструкция процесса развития из отдельных обследований
  17. Реконструкция процесса развития из отдельных обследований
  18. Инструментальные методы обследования.