<<
>>

/  \ для заметок Препараты и методы, эффективность которых подтвердить не удалось, либо ухудшающих прогноз при ОНМК


Цитата: «В настоящее время нет фармакологических препаратов с предполагаемым нейропротекторным действием, которые продемонстрировали бы эффективность в улучшении исходов ишемического инсульта. Поэтому нейропротекторы не рекомендуются к назначению» [1].

Но, как известно, международные рекомендации нам не указ, и различные нейропротекторы (например, цитиколин, семакс, глиатилин, актовегин, магния сульфат, мексидол, эмоксипин, цитофлавин) часто назначаются докторами в острейшем периоде ОНМК.
Прогестерон, один из наиболее перспективных нейропротекторов, пока не был апробирован в лечении ОНМК.
Ухудшают прогноз Резкое снижение артериального давления ниже оговоренных в этой главе цифр; Назначение гепаринов (в том числе, и низкомолекулярных) в острейшем периоде ишемического инсульта. Гепарин (и в том числе и низкомолекулярные гепарины) существенно повышает риск внутричерепных кровоизлияний и кровотечений другой локализации; Растворы глюкозы и гипосморярные солевые растворы, вводимые в/в.
Особенности лечения ишемического инсульта
Ишемический инсульт (ИИ) составляет приблизительно 80% от общего числа инсультов.
Наиболее частой причиной ИИ является: Тромбоз сосудов мозга « 70%; Тромбоэмболия сосудов мозга « 25%; Гипотония и шок « 5%;
Реперфузионная терапия
Методика проведения тромболизиса
Теоретически все выглядит достаточно оптимистично: при тромбозе артерий среднего и крупного диаметра, использование алтеплазы (тканевого активатора плазминогена, tPA) в первые три часа от начала заболевания, позволяет добиться быстрой реканализации пораженного сосуда. Внутривенное введение этого тромболитика в дозе 0,9 мг/кг массы тела приводит к значительному улучшению состояния больных и прогноза заболевания.
Появились данные, что введение tPA эффективно после инсульта в сроки до 4,5 часов. При системном тромболизисе алтеплазу вводят в дозе 0,9 мг на 1 кг массы тела (максимальная доза 90 мг), 10% всей дозы для пациента вводят в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 мин, оставшуюся дозу вводят внутривенно капельно в течение 1 ч.
Внимание. Нельзя использовать для проведения реперфузионной терапии тромболитики других групп.
Но на практике реализовать преимущества реперфузионной терапии весьма сложно.
Действительно, системная тромболитическая терапия при ИИ позволяет в некоторых случаях восстановить кровоток в пораженном сосуде и предотвратить гибель клеточных структур мозга. Но может сопровождаться тяжелыми осложнениями, которые часто сводят на нет все ее преимущества.
В настоящее время выработаны четкие показания для тромболизиса с применением рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA), которые должны безоговорочно соблюдаться.
Что, скажем прямо, очень сложно исполнить в условиях неспециализированных отделений реанимации и интенсивной терапии.
Но даже в случае соблюдения всех
необходимых требований и условий, летальность при этом методе сохраняется на уровне 10-20%, а помощь может быть оказана только 2-4% больных с ИИ даже в условиях специализированных инсультных центров [2].

А в условиях обычной многопрофильной больницы тромболизис удается провести у 1-0,1% больных с ИИ.
Необходимые условия для проведения тромболизиса Возраст больных от 18 до 80 лет; Время возникновения симптомов можно точно установить; Тромболитическая терапия может быть начата в течение трех часов после возникновения симптомов.
Внимание. Если на одно из этих утверждений Вы ответили «нет», проведение тромболизиса не показано. Если на все три утверждения Вы отвечаете «да», нужно оценить противопоказания к проведению тромболизиса.
Абсолютные противопоказания к проведению тромболизиса
Противопоказаниями к проведению системного тромболизиса при помощи ал- теплазы являются [5]: позднее начало лечения (более 3 ч от момента появления первых симптомов инсульта); признаки внутричерепного кровоизлияния и размер гиподенсивного очага более 1/3 бассейна средней мозговой артерии при КТ; низкая степень самообслуживания до инсульта (по модифицированной шкале Рэнкина менее 4 баллов - пациент не может ходить без посторонней помощи, не может полностью за собой ухаживать без посторонней помощи); легкий инсульт (NIHSS менее 4 баллов - табл.5); тяжелый инсульт (NIHSS более 24 баллов - см. Табл. 5); уровень систолического АД >185 мм рт. ст. и (или) диастолического АД >105 мм рт. ст; количество тромбоцитов менее 100хЮ9\л; прием варфарина или гепарина до инсульта; величина международного нормализованного отношения (МНО) выше 1,7; клинические признаки продолжающегося внутреннего кровотечения; внутричерепное кровоизлияние в анамнезе; беременность, первые 10 дней после родов; любое из следующих состояний в течение последних 3 месяцев: внутричерепные или спинальные хирургические вмешательства, тяжёлая черепномозговая травма, судорожный синдром; пациенты с артериовенозной мальформацией, аневризмой или опухолевым процессом; судорожный синдром в дебюте ИИ.
Относительные противопоказания к проведению тромболизиса обширное хирургическое вмешательство или тяжёлая травма в последние две недели; кровотечение из ЖКТ или мочевыводящих путей в последние три недели; инфаркт миокарда в последние 3 месяца; уровень глюкозы сыворотки крови менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л; пункции центральных вен, аборты, перенесенный наружный массаж сердца в течение предшествующих 10 дней.
Внимание. Если имеются абсолютные противопоказания, тромболизис не проводится. При относительных противопоказаниях - решение принимает врач.





\
/  
для заметок

Таблица 5. Шкала инсульта Национального института здоровья NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale, Brott T., Adams H.P.,1989 Ба
лл
Признак
Определение значений баллов шкалы
Сознание: уровень бодрствования 0 Ясное

1 Оглушение (заторможен, сонлив, но реагирует даже на незначительный стимул, команду, вопрос)

2 Сопор (требует повторной, сильной или болезненной стимуляции для того, чтобы совершить движение или стать на время доступным контакту)

3 Кома (речевому контакту недоступен, отвечает на раздражения лишь рефлекторными двигательными или вегетативными реакциям
Сознание: ответы на вопросы 0 Правильные ответы на оба вопроса
Просят больного назвать месяц 1 Правильный ответ на один вопрос
года и свой возраст 2 Неправильные ответы на оба вопроса
Сознание: выполнение инструкций 0 Выполняет обе команды правильно
Просят больного закрыть и открыть глаза, 1 Выполняет одну команду правильно
сжать пальцы в кулак и разжать 2 Обе команды выполняет неправильно
Реакция зрачков на свет 0 Оба реагируют

1 Реагирует один

2 Нет реакции с обеих сторон
Движения глазных яблок 0 Норма
(слежение за движением пальца) 1 Частичный паралич взора (но нет фиксированной девиации глазных яблок)

2 Фиксированная девиация глазных яблок
Поля зрения 0 Нет нарушений
(исследуют с помощью движений пальцами, которые 1 Частичная гемианопсия
исследователь выполняет одновременно с обеих сторон) 2 Полная гемианопсия
Паралич лицевой мускулатуры 0 Нет

1 Легкий (асимметрия)

2 Умеренно выраженный (полный или почти полный паралич нижней группы мимических мышц)

3 Полный (отсутствие движений в верхней и нижней группах мимических мышц)
Движения в руке на стороне пареза 0 Рука не опускается
Руку просят удержать в течение 10 секунд в положении 1 Больной вначале удерживает руку в заданном положении, затем рука начинает опускаться
900 в плечевом суставе, если больной сидит, 2 Рука начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести
и в положении сгибания 450, если больной лежит 3 Рука сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести

4 Нет активных движений
Признак
Определение значений баллов шкалы Ба
лл
Движения в ноге на стороне пареза 0 Нога в течение 5 секунд не опускается
Лежащего на спине больного просят удержать в течение 1 Больной вначале удерживает ногу в заданном положении, затем нога начинает опускаться



Ґ
Признак
Определение значений баллов шкалы
5 секунд согнутую в тазобедренном суставе ногу, 2 Нога начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести
поднятую под углом 300 3 Нога сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести

4 Нет активных движений
Атаксия в конечностях 0 Нет
ПНПи ПКП (атаксия оценивается в баллах лишь в том, 1 Имеется или в верхней или в нижней конечности
случае когда она непропорциональна степени пареза; 2 Имеется и в верхней, и в нижней конечности
при полном параличе кодируется буквой "Н")


Чувствительность 0 Норма
Исследуется при помощи булавки, 1 Незначительно снижена
учитываются только нарушения 2 Значительно снижена
Игнорирование (neglect, англ) 0 Не игнорирует

1 Частично игнорирует зрительные, тактильные или слуховые раздражения

2 Полностью игнорирует раздражения более одной модальности
Дизартрия 0 Нормальная артикуляция

1 Легкая или умеренная дизартрия (произносит невнятно некоторые слова)

2 Выраженная дизартрия (произносит слова почти невразумительно или хуже)
Афазия 0 Нет

1 Легкая или умеренная (ошибки в названии, парафазии)

2 Г рубая

3 Тотальная
Общая сумма баллов












/  
для заметок
I  

<< | >>
Источник: С.А.Деревщиков. Пособие дежуранта. издание второе.2014. 2014

Еще по теме /   для заметок Препараты и методы, эффективность которых подтвердить не удалось, либо ухудшающих прогноз при ОНМК:

  1.         5.3.5. Химические изменения крови при трансцендентальной meдитации
  2.         5.3.9. Электрическое сопротивление кожи при медитации
  3.         5.3.6. Электроэнцефалограмма и ее выражение при медитации
  4.   Упражнения атлантов, добытые джинном Малаем.   Для ушей
  5. Правило «Большой укол».                           Таблица 12
  6.         5.3.7. Обратная биосвязь с использованием ЭЭГ и медитация
  7.         5.3.8. Корковые вызванные ответы на раздражения и их модификации
  8. Патогенные  климатические факторы.                    Таблица 17
  9.         5.4.4. Функциональная специализация полушарий головного мозга
  10. О СЛЕПОТЕ- КАК СТАТЬ САМИМ СОБОЙ-  МЫ ЗДЕСЬ СОБРАЛИСЬ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ШИШКОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ  
  11.         5.4.2. Функциональное прерывание афферентных связей
  12. Чудесные меридианы (ЧМ).                        Таблица 13.  
  13.   СКРУТКИ ДЛЯ ВСЕГО ПОЗВОНОЧНИКА  
  14.    3.7.1. Мышечная деятельность при асанах
  15.         6.2.2. Активная часть двигательного аппарата
  16.         6.2.1. Пассивная часть двигательного аппарата
  17.   Таблица 2. Суточный цикл движения энергии ЧИ  .    
  18.         6.5.2. Достижения в области терморегуляции
  19.         6.3.2. Вегетативное обеспечение деятельности
  20.         6.5.3. Контроль сердечной деятельности