Лечение


Лечение ТЭЛА должно быть ранним, патогенетическим, строго индивидуальным и комплексным, направленным на предупреждение дальнейшего тромбообразования, восстановление нормального кровотока в обтурированных сосудах, снижение легочной артериальной гипертензии и компенсацию дыхательной и сердечной недостаточности.

Уже при подозрении на ТЭЛА начинается лечение нефракционированным гепарином.
Гепарин вводится в дозе 5000—10000 ЕД внутривенно струйно. Дальнейшее введение гепарина осуществляется в дозе 10—15 ЕД/кг/час. Для достижения эффекта часто требуются более высокие, чем обычно, дозы, так как клиренс гепарина сразу после ТЭЛА повышен. Гепаринотерапия предусматривает контроль частично активированного тромбопластинового времени (ЧАТВ) каждые 4 часа, пока по крайней мере дважды не будет обнаружено увеличение ЧАТВ в 1,5— 2 раза по сравнению с исходным уровнем. Если ЧАТВ менее чем в 1,5 раза выше исходного уровня, внутривенно струйно вводят 2000— 5000 ЕД гепарина и увеличивают скорость инфузии на 25 %. Если ЧАТВ более чем в 2—3 раза выше исходного, скорость инфузии уменьшают на 25 %. После этого ЧАТВ определяют 1 раз в сутки.
Вместо нефракционированного гепарина лучше использовать низкомолекулярные гепарины, которые благодаря лучшей биодоступности обеспечивают более гарантированную и устойчивую гипокоагуляцию и не требуют коагулологического контроля.
В последние 2—3 сут. введения гепарина параллельно назначаются непрямые антикоагулянты (варфарин) под контролем индекса международного нормализованного отношения (INR), терапевтический уровень которого составляет 2,0—3,0. Во избежание чрезмерной гипокоагуляции в начале лечения и геморрагических осложнений терапию начинают с предполагаемой поддерживающей дозы, отменяя гепарин только после достижения целевого уровня INR (В.Г. Мишалов, Е.Н. Амосова, 2004).
В США существуют несколько иные подходы к назначению антикоагулянтов. Так, лечение варфарином начинают в 1-2-е сутки ТЭЛА: 10 мг/сут. внутрь в течение 2—4 сут., применяя затем поддерживающие дозы (5 мг/сут.) до достижения INR уровня 2,0—3,0. В течение по крайней мере 5 суток прием варфарина сочетают с гепарином, так как варфарин вначале повышает уровень С-протеина, что может вызвать тромбозы. Для того чтобы снизилась активность вита- мин-К-зависимых факторов свертывания и наступило состояние гипокоагуляции, требуется 3—5 сут. приема варфарина.
Даже если все факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА устранены, прием антикоагулянтов необходимо продолжать в течение 3—6 месяцев. После первичного эпизода ТЭЛА у онкологических больных и при рецидивирующей ТЭЛА прием непрямых антикоагулянтов рекомендуется пожизненно. Необходимо отметить, что если гепаринотерапия при ТЭЛА назначается практически всегда, то в отношении непрямых антикоагулянтов приведенные выше рекомендации нашими врачами практически не выполняются.
Ведение больных с ТЭЛА требует тщательного контроля гемодинамических параметров, включая ЦВД, размеры ПЖ, давление в 162

ЛА, а также газового состава крови. Для коррекции последнего показана ингаляция кислорода в высокой концентрации, при необходимости — ИВЛ.
Для купирования болевого синдрома назначается морфин в суммарной дозе 5—10 мг, при дробном его введении.

Тромболитическая терапия проводится при субмассивной и массивной ТЭЛА в случаях нестабильной гемодинамики и отсутствия эффекта терапии антикоагулянтами и симпатомиметиками. У больных со стабильной гемодинамикой при субмассивной ТЭЛА тромболизис показан только в случаях высокого риска — при значительной дилатации ПЖ, причем в спорных случаях выраженность легочной гипертензии не является решающей. Значительное повышение систолического давления в ЛА (70—80 мм рт.ст. и более) обусловлено преимущественно хронической постэмболической легочной гипертензией, и в большинстве таких случаев тромболизис неэффективен.
Необходимо отметить, что в отличие от инфаркта миокарда временное окно, в течение которого тромболизис наиболее эффективен, составляет 2—5 суток. Более того, при ТЭЛА возможно проведение тромболизиса в течение 2 недель. Препаратом выбора при ТЭЛА является тканевой активатор плазминогена (актелизе) в силу достаточно высокого процента реканализации ЛА, фибриноспецифичности и отсутствия антигенных свойств. Данный препарат вводится в дозе 100 мг внутривенно в течение 2 часов. Традиционно использующаяся при ТЭЛА стрептокиназа обладает меньшей эффективностью. Препарат вводится в дозе 1,5 млн ЕД за 2 часа или 250 000 МЕ в течение 30 мин, затем — по 100000 ЕД/ч в течение 1 суток.
Тромболитики вводят в периферическую вену. Если лабораторные признаки растворения тромба отсутствуют, скорость инфузии увеличивают в 2 раза. В отличие от инфаркта миокарда при ТЭЛА гепарин вместе с тромболитиков не вводят. Если ЧАТВ в момент прекращения инфузии тромболитиков превышает исходное значение менее чем в 2 раза, начинают внутривенную инфузию гепарина с последующим переходом на прием варфарина.
Показания к хирургическому лечению включают острую массивную ТЭЛА, все случаи противопоказаний к тромболитической терапии и отсутствие эффекта от ее проведения (сохранение артериальной гипотензии, гипоксемии и олигурии в течение часа).
Варианты лечения ТЭЛА: Тромбоэмболия мелких или средних ветвей ЛА — гепарин, затем варфарин. Гепарин не растворяет тромб, но препятствует его нарастанию до активации системы эндогенного фибринолиза. Тромбоэмболия крупных ветвей ЛА — гепарин либо тромбо- литики (единого мнения нет). Тромболизис часто приводит к быстрому растворению тромба, что может иметь значение при полисегментарных и/или долевых ТЭЛА. Однако влияние тромболитиков на выживаемость не установлена. Острая правожелудочковая недостаточность — гепарин либо тром- болитики. Тромболитики предпочтительнее, так как быстрое растворение тромба приводит к улучшению функции правого желудочка. Инфаркт легкого с кровохарканьем — гепарин, затем варфарин. Установка фильтра в нижней полой вене. Антикоагулянты при кровохарканье не противопоказаны. Артериальная гипотензия (шейные вены не набухшие) — антикоагулянты и тромболитики не показаны. Восполнение ОЦК, наблюдение. Артериальная гипотензия (шейные вены набухшие или сохраняется артериальная гипотензия, несмотря на восполнение ОЦК) — для поддержания АД требуется введение инотропных и вазопрессорных средств (допамин, добутамин, начиная с малых доз (5 мкг/кг/мин)). Несмотря на высокое ЦВД, введение диуретиков и нитратов противопоказано из-за опасности снижения венозного притока к ПЖ, от которого зависит его выброс. Артериальная гипотензия (шейные вены не набухшие, имеются противопоказания к введению антикоагулянтов и тромболи- тиков) — восполнение ОЦК, наблюдение. Артериальная гипотензия (шейные вены набухшие или гипотензия сохраняется) — введение вазопрессорных и инотропных средств, экстренная ангиопульмонография, эмболэктомия. Повторная ТЭЛА на фоне антикоагулянтной терапии — добавить к терапии аспирин (100—160 мг/сутки), установить кава-фильтр или провести перевязку нижней полой вены, продолжая назначать варфарин.
Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: В.В. Никонова, А.Э. Феськова. Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции2008. 2008

Еще по теме Лечение:

  1. Лечение язв в области груди и лечение чахотки    
  2. Глава 9. Лечение и психосоциальная реабилитация психически больных. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
  3. Лечение
  4. ЛЕЧЕНИЕ
  5. Лечение
  6. ЛЕЧЕНИЕ
  7. ЛЕЧЕНИЕ
  8. Вторичное местное лечение
  9. Лечение
  10. ЛЕЧЕНИЕ
  11. Глава 7. Лечение
  12. ЛЕЧЕНИЕ
  13. Лечение
  14. ЛЕЧЕНИЕ