<<
>>

Лечебная гипотермия

Использование умеренной гипотермии после СЛР на протяжении 12-24 часов, достоверно улучшает прогноз для жизни у больных с остановкой сердца [3].

Внимание. На сегодняшний день применение терапевтической гипотермии рассматривается как стандарт лечения коматозных пациентов после остановки сердца.

И чем раньше будет достигнут оптимальный температурный уровень (центральная температура 32-34°C), тем лучше исходы. По оценке специалистов, каждый час задержки с выполнением гипотермии приводит приблизительно к 20% увеличению смертности [4]. Противопоказанием служат:  наличие

глубокой гипотонии, необходимость использовать высокие дозы вазопрессоров для поддержания гемодинамики, бесперспективность реанимационных мероприятий, коагулопатии.

Блокирование центра теплорегуляции

Дрожь - естественная реакция организма на охлаждение, увеличивает скорость обмена веществ и предотвращает или замедляет достижение заданной температуры. Обычно наблюдается при изменении температуры от 37°С к 35°C. При более низкой температуре дрожь обычно прекращается. Седация должна предотвратить возникновение дрожи и блокировать центр терморегуляции, но для этого она должна быть достаточно глубокой. Следует также обратить внимание, что гипотермия снижает клиренс седативных средств, анальгетиков, мышечных релаксантов.

Внимание. Фактически должна проводиться самая обычная общая внутривенная анестезия с использованием наркотических анальгетиков (фентанил), мышечных релаксантов, гипнотиков (пропофол). При этом

(  1  

для заметокпациент, пусть медленно, будет пассивно охлаждаться, даже если не принимать специальных мер.

Магния сульфат эффективно устраняет дрожь. Вызывая периферическую вазодилатацию, увеличивает скорость теплоотдачи. Вводят в/в 4-5 г магния сульфата за 10-20 минут. Затем в/в инфузия со скоростью 1 -2 г/ч, пока температура пациента не снизится до 33°C;

Методика проведения гипотермии

Внимание.

Всем пациентам, которым планируется использовать гипотермию, требуется проведение искусственной вентиляции легких.

Определенная проблема заключается в том, как при отсутствии специальной аппаратуры для гипотермии быстро снизить температуру тела до оптимального уровня.

Рекомендуется такой порядок действий:

1. Внутривенно вводится приблизительно 20-35 мл/кг охлажденного до 2-5°C 0,9% раствора натрия хлорида за максимально короткий срок. Что позволит снизить температуру тела больного приблизительно на 1°C. Как правило, больные после СЛР имеют определенную степень гиповолемии. И большинство пациентов, даже с кардиальной патологией, хорошо переносят этот объем инфузии. Но у больных с выраженной сердечной недостаточностью, при наличии почечного повреждения, введение столь больших объемов жидкости может быть противопоказано.

Внимание. В отделении надо иметь постоянный запас охлажденных до 2- 5°C солевых растворов. Используют другие доступные способы охлаждения:

Ч

• Обкладывают пациента, используя всю поверхность тела, пластиковыми мешками со снегом или льдом;

Стараясь покрыть всю поверхность тела, используют пропитанные водой, а потом замороженные, полотенца, простыни; Проводят обдувание возможно большей поверхности тела охлажденным воздухом (бытовой кондиционер); Понятно, что если имеются штатные устройства поверхностного или внутрисосудистого охлаждения, используют их. Измеряется центральная температура. Датчик для измерения температуры, в зависимости от его назначения, устанавливается в пищеводе, носоглотке или в наружном слуховом проходе или в мочевом пузыре. При снижении температуры тела до 33°C охлаждение прекращают. В дальнейшем колебания температуры стараются свести к минимуму - < 0,5 °С.

Внимание. Измерение температуры тела в подмышечной впадине не должно использоваться для контроля при проведении гипотермии. Спустя 12-24 часов охлаждение, седа- цию и введение релаксантов прекращают. Больной пассивно согревается.

В редких случаях приходится использовать активное согревание - см. стр. 289. Оптимальным вариантом считается, когда скорость подъема температуры не превышает 0,25-0,5°С/час. После достижения нормальной температуры тела оценивают неврологический статус больного. При необходимости се- дацию и ИВЛ продолжают.

Гипертермия

Гипертермия увеличивает метаболизм мозга и негативно влияет на исходы реанимации. Особенно важно не допускать развития гипертермии в ближайшие 72 часа после СЛР. Назначают: метамизол (Анальгин) 1,0 три раза в сутки в/в, или парацетамол 1,0 три раза в сутки в зонд. Используют физические методы охлаждения.

Судороги

Эпилептические приступы и/или миоклония развивается в постреанимационном периоде у 5%-15% пациентов. Эпилептические приступы значительно увеличивают мозговой метаболизм. Миоклония может плохо поддаваться лечению - фенитоин часто неэффективен. Клоназепам, натрия валпроат и леветирацетам - приблизительно одинаково успешно применяют при этих состояниях. Препараты вводят энтерально. При резистентных к лечению судорогах используют тиопентал натрия, диазепам в/в.

Введение вазопрессоров

Введение вазопрессоров (или их сочетаний) показано в случае, когда адекватная инфузионная терапия не в состоянии восстановить нормальное кровяное давление и перфузию внутренних органов. При назначении вазопрессоров ориентируются на значения АД, упомянутые в начале этой главы.

Норэпинефрин (Норадреналин) является препаратом выбора. Фенилэфрин (Мезатон) несколько снижает ударный объем, но в наименьшей степени, по сравнению с другими вазопрессорами, вызывает тахикардию.

Хотя в последние годы появилось довольно много публикаций, где было показано, что допамин не является оптимальным препаратом у пациентов с поражением мозга, его продолжают достаточно широко использовать.

Некоторые специалисты предпочитают начинать терапию с введения эпинефрина (Адреналина). После стабилизации гемодинамики, и улучшения общего состояния больного, скорость введения вазопрессоров снижать постепенно (за 10-24 часов).

Проведение антибактериальной терапии

Гипотермия значительно увеличивает частоту инфекционных осложнений. Особенно - пневмоний. Хотя эффектив-

ность профилактического назначения антибиотиков неизвестна, обычно назначается бета-лактамный антибиотик широкого спектра. Чаще используются це- фалоспорины третьего поколения (например - цефтриаксон 1,0 в/в 2 раза в сутки).

Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА

Во время проведения гипотермии не проводится. Назначается со вторых суток при отсутствии противопоказаний. Использование низкомолекулярных ге- паринов, по сравнению с нефракционированным гепарином, ассоциируется с меньшей частотой геморрагических осложнений.

Профилактика стрессовых язв ЖКТ

Показана больным при наличии факторов риска (например, ИВЛ, геморрагические проявление, язвенная болезнь, прием кортикостероидов и т.д.). Применяют ингибиторы протонной помпы (омепра- зол и др.) или блокаторы H2- гистаминовых рецепторов;

Контроль уровня глюкозы в крови

Снижение температуры уменьшает секрецию и увеличивает резистентность тканей к инсулину. У пациентов, получавших инсулин, во время согревания возможно развитие гипогликемии. Поэтому уровень глюкозы в крови должен контролироваться через 1-4 часа. В настоящее время считается, что инсулин для коррекции гипергликемии должен быть назначен, если уровень глюкозы превышает 10 ммоль/л.

<< | >>
Источник: С.А.Деревщиков. Пособие дежуранта. издание второе.2014. 2014

Еще по теме Лечебная гипотермия:

  1. Гипотермия
  2. Гипотермия
  3. Гипотермия
  4. Гипотермия
  5. Умеренная гипотермия
  6. ГИПОТЕРМИЯ
  7. Нина Александровна Абрашина. Лечебный и профилактический массаж для детей с нарушениями развития.Лечебный и профилактический массаж для детей с нарушениями развития: Флинта, Наука; М.;2009, 2009
  8. Лечебно-профилактические процедуры
  9. Лечебное голодание
  10. Лечебная йога
  11. ЭФИРНЫЕ МАСЛА -ДРЕВНЕЙШЕЕ ЛЕЧЕБНОЕ
  12. Сочетание Живы с другими лечебными методами
  13. Лечебная физкультура
  14. Лечебная физкультура
  15. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ РАХИТЕ