<<
>>

Консервативное лечение больных с ОПП


Нормализация гемодинамики
Первоначальная задача состоит в нормализации гемодинамических показателей, определяющих кровоток в почках.
Необходимо быстро устранять гипо- волемию, артериальную гипотонию, вводя жидкость и (или), при необходимости, - вазопрессорные средства.

Количество жидкости для инфузии определяют на основе клинической оценки Оцк. Его снижение усугубляет ОПП за счет ухудшения перфузии почек. Жид-

кость вводится в объеме, соответствующем скрытым потерям (около 500 мл/сут у больных с нормальной температурой) плюс количество жидкости, выделенной с мочой и другими путями.
У больных с неолигурической ОПП больший диурез и более выраженное действие диуретиков позволяют не так строго контролировать количество вводимой и потребляемой жидкости, что облегчает ведение этих больных.
Однако при неолигурической ОПП больные могут терять значительное количество жидкости и электролитов с мочой, чтобы своевременно восполнить эти потери, необходимо тщательно следить за ОЦК и содержанием электролитов в сыворотке.
Понятно, что параллельно проводится лечение заболевания, состояния, вызвавшего ОПП.
Стимуляция клубочковоканальцевых процессов мочеобразования
Стараются перевести олигурический вариант ОПП в неолигурический. В этих целях используют фуросемид. Он способствует активизации канальцевых процессов мочеобразования и снижает обратное давление (которое уменьшает эффективное фильтрационное давление в клубочках). Не рекомендуется применять препарат в дозах, превышающих 600 мг/сут.
В то же время дозы менее 2 мг/кг часто оказываются неэффективными. Наиболее приемлемо медленное в/в введение фуросемида в начальной дозе 1 мг/кг массы тела больного, а затем - в виде длительной инфузии. При этом диуретический эффект обычно возникает в течение 1 ч. Возможен прием фуросеми- да и per os, но тогда дозировку препарата, по сравнению с его внутривенным введением, приходится увеличить в 3-4 раза. Ранее, для устранения вазоко- нстрикции, сопровождающей ОПП, использовались малые дозы допамина (13 мкг/кг/мин).
Но в последние годы была доказана полная неэффективность данного препарата для лечения и предупреждения
ОПП [6]. Но если у больного тяжелая сердечная недостаточность и преренальное ОПП, препарат может оказаться эффективным в плане увеличения диуреза.
Нет данных, что назначение спазмолитиков (эуфиллин, пентоксифиллин) могут улучшить результаты лечения у больных с ОПП [7].
Артериальная гипертония и ее лечение.
В первую очередь следует исключить перегрузку объемом.
При нарушении азотовыделительной функции почек назначают петлевой диуретик и (или) блокатор кальциевых каналов.
Обычно используют фуросемид (другие диуретики, как правило, неэффективны) в сочетании с антагонистами кальция - верапамил, дилтиазем, ам- лодипин (кроме нифедипина короткого действия - значительно снижает скорость клубочковой фильтрации).
Также можно использовать центральные аль- фа-адреностимуляторы: (клонидин, ме- тилдофа).
Инфекционные осложнения
Инфекционные осложнения развиваются часто и являются одной из основных причин смерти при оПп.
Наиболее типичные проявления - инфекции мочевых путей и пневмонии. С целями профилактики следует, на сколько это возможно, оказаться от применения любых катетеров (мочевые, внутривенные и т.д.).
Выбор антибактериальной терапии зависит от характера инфекционного заболевания. В качестве препарата начальной антибактериальной терапии обычно используют цефалоспорины третьего поколения.
Естественно, стараются исключить антибиотики с нефротоксичным действием (аминогликозиды, ванкомицин, цефа- лоспорины первого поколения и т.д).
Если не проводится гемодиализ, дозы большинства препаратов следует корректировать в зависимости от выраженности почечного повреждения.

Желудочно-кишечные кровотечения
Желудочно-кишечные кровотечения осложняет течение ОПП у 15-30% больных. Уремия приводит к эрозивным поражениям слизистых и нарушениям функции тромбоцитов. Как и при многих других критических состояниях, при ОПП в результате нарушений гемодинамики, гипоксии, у многих больных развиваются стрессовое повреждение слизистой ЖКТ. И в первую очередь - желудка.
Для профилактики используют ингибитор протонной помпы, например омепра- зол - внутривенно капельно в дозе 40 мг 2 раза в сутки. При отсутствии ингибиторов протонной помпы назначают блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: ранити- дин в/в капельно по 50 мг через 6 часов, или фамотидин в/в капельно по 20 мг через 8 ч. Если состояние больного позволяет, указанные препараты можно использовать энтерально. Блокаторы Н2- рецепторов, в меньшей степени - ингибиторы протонной помпы, могут изменять ментальный статус больного и вызывать тромбоцитопению. С особой осторожностью их следует назначать у больных с энцефалопатиями и тромбоцитопенией.
Анемия
Анемия при ОПП встречается часто. Обычно она вызвана угнетением кроветворения и кровопотерей. При симптомах, характерных для тяжелой анемии, снижении уровня гемоглобина < 70-80 г/л, показана гемотрансфузия.
Уремия
Летальность уменьшается, если уровень мочевины удается поддерживать ниже 30 ммоль/л. Как только содержание мочевины крови достигает этого уровня, обычно начинают диализ.
Уремия нередко вызывает неврологические расстройства (например: сонливость, эпилептиформные припадки, клони- ческие судороги, хлопающий тремор, полиневриты), которые служат показанием к проведению диализа.
Уремический перикардит часто проявляется только шумом трения перикарда. Единственный способ лечения этогоосложнения - диализ, причем дозы гепарина в подобных случаях стараются свести к минимуму.
Кормление пациента Если больному не проводится гемодиализ, потребление белка ограничивают примерно до 0,5-1 г/кг/сут, что позволяет уменьшить образование азотистых шлаков. Обеспечение энергоценности пищи достигается за счет увеличения количества жиров и углеводов. Чтобы предотвратить увеличение катаболизма, общая калорийность пищи должна составлять 35-40 ккал/кг/сут.
При высокой интенсивности катаболи- ческих процессов (например, в послеоперационном периоде, ожогах), или истощенным больным, показана диета с более высоким содержанием белка, а диализ начинают в более ранние сроки.
Ограничение поваренной соли в диете до 2-4 г/сут, способствует уменьшению задержки жидкости.
Потребление калия не должно превышать 40 ммоль/сут. Следует избегать продуктов и препаратов, содержащих магний.
<< | >>
Источник: С.А.Деревщиков. Пособие дежуранта. издание второе.2014. 2014

Еще по теме Консервативное лечение больных с ОПП:

  1. Консервативное лечение больных в остром периоде тяжелой черепномозговой травмы
  2. Ведение больных ОПП в фазе восстановления диуреза
  3. Глава 9. Лечение и психосоциальная реабилитация психически больных. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
  4. Особе нности консервативного лечения геморрагического инсульта
  5. Консервативное лечение нарушений мозгового кровообращения в острейшем периоде
  6. Консервативное лечение тяжелого острого панкреатита Критерии диагностики острого панкреатита
  7. Переломный момент в лечении больных раком
  8. Некоторые особенности лечения больных с делирием
  9. Переломный момент в лечении больных раком
  10. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМНА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (1)
  11. Основные задачи, возлагаемые на анестезиолога-реаниматолога при лечении больных с ЖКК:
  12. О ГОМЕОПАТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С СИСТЕМНЫМИ АТРОФИЯМИ ЦНС
  13. При лечении больных раком витамин Е:
  14. Значение витамина С при лечении больных раком
  15. Лечение, которое проводится больным с любыми формами ОКС
  16. О ГОМЕОПАТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С СИСТЕМНЫМИ АТРОФИЯМИ ЦНС
  17. Варианты течения ОПП и прогноз
  18. Классификация ОПП
  19. Консервативная терапия
  20. Постренальная (обструктивная) ОПП