<<
>>

Физикальное исследование

Внешний осмотр, обратить внимание: наличие признаков травмы; кровотечения; следов инъекций; признаков инфекционного заболевания; истечения ликвора.

Осмотр кожных покровов: цианоз - наличие гипоксии; желтуха - печеночная недостаточность; вишнево-красный цвет - отравление окисью углерода; кровоподтеки - травму; пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь - менингококковый сепсис; герпетические поражения или канди- домикоз рта - СПИД.

Запах изо рта: запах алкоголя; печеночный запах; запах ацетона;

Оценить ритм дыхания: нормальный ритм - кома неглубокая или состояние после эпилептического приступа; редкое, глубокое - отравление или метаболические нарушения; дыхание Чейна-Стокса - свидетельствует о двухстороннем поражении полушарий мозга и глубоком уровне комы, причины: метаболическое отравление, диффузное повышение внутричерепного давления, тяжелые заболевания сердца и легких, отравление морфиноподобными веществами; ритмичное частое и глубокое дыхание (Куссмауля) - при сахарном диабете, ацидозе, уремии, повреждении срединных структур мозга и верхних отделов моста; аритмичное дыхание - говорит о поражении моста и продолговатого мозга (возможна скорая остановка дыхания).

Измерение температуры Гипотермия: Длительное пребывание в холоде; Тяжелые инфекции (особенно у пожилых); Метаболические нарушения; Гипопитуитаризм; Кардиогенный или гиповолемический шок; Микседема; Уремия; Отравления:

S Барбитуратами;

S Хлоралгидратом;

S Этиловым спиртом;

S Опиоидами;

S Производными фенотиазина;

S Препаратами группы тетрациклина; S Трициклическими антидепрессантами.

Гипертермия: Алкогольный делирий; Тепловой удар; Инфекция; Сепсис; Менингит; Отравления:

S Амфетаминами;

S Антихолинергическими препаратами;

S Метиловым спиртом;

S Никотином;

S Салицилатами;

S Сукцинилхолином;

S Тиреотоксический криз.

Неврологическое исследование

Тщательное исследование позволяет уточнить локализацию анатомических поражений и сформулировать предположительный диагноз.

Симптомы многоочагового поражения (т.е. не связанные с определенной локализацией) - веский довод в пользу его метаболической природы.

Уровень сознания определяют по шкале Глазго (см. стр.25).

Расположение глазных яблок и размеры зрачков

Расположение глазных яблок, размеры зрачков и их реакции на свет, дает ценную предварительную информацию [2]:

Суженные, но реагирующие на свет зрачки отмечаются при метаболической энцефалопатии, наркотическом отравлении (окулоце- фальный рефлекс не изменен) поражении промежуточного мозга, варолиева моста (тетраплегия, окулоцефальный рефлекс отсутствует).

Несопряженная девиация глазных яблок (вертикальная или латеральная) Поражение структуры ствола мозга (кровоизлияние, инфаркт или компрессия).

расширенные и не реагирующие на свет зрачки типичны для смерти мозга, тяжелой гипоксической энцефалопатии, отравлений.  

Миоз

Травма или другие поражения моста; Отравления:

S Ингибиторами холинэстеразы (инсектицидами,

S фосфорорганическими соединениями);

S Кофеином;

■S Хлоралгидратом;

■S Грибами;

■S Парасимпатомиметиками; Косоглазие

может свидетельствовать о парезе черепных нервов.

Отклонение глаза кнаружи и вниз (расходящееся косоглазие) при отсутствии поражения IV и VI черепных нервов, позволяет думать о поражении III нерва; отклонение внутрь (сходящееся косоглазие) - о поражении VI нерва.

Движения глаз и уровень поражения мозга

Уровень поражения мозга оценивают с помощью окулоцефальной и окулове- стибулярной проб:

Окулоцефальная проба

Врач быстро поворачивает голову больного или быстро наклоняет и выпрямляет ее, наблюдая за положением глаз. Проба противопоказана, если предполагается поражение шейного отдела позвоночника. Когда проводящие пути ствола мозга, расположенные в варолиевом мосту и среднем мозге, не нарушены, глазные яблоки отклоняются в направлении, противоположном движению головы ("глаза куклы").

Окуловестибулярная (холодовая) проба

Вызывает сочетанные движения глазных яблок более действенно, чем окулоцефальная проба. Пробу применяют, если окулоцефальная проба не выявила, каких-либо, движений глазных яблок, а также, если предполагается травма черепа или шейного отдела позвоночника. Наружные слуховые проходы больного должны быть свободно проходимы, а

/  

для заметок

барабанные перепонки - интактны. Барабанные перепонки орошают 10-50 мл ледяной воды, при этом голову приподнимают на 30 градусов. При коме, если нет поражений ствола мозга от варолиева моста до среднего мозга, глазные яблоки отклоняются в сторону раздражаемого слухового прохода. Вертикальные отклонения глазных яблок можно оценить с помощью одновременной стимуляции обеих барабанных перепонок. Полное отсутствие движений глазных яблок указывает на двустороннее поражение варолиева моста или офтальмоплегию, вызванную лекарственными средствами (например седативными препаратами, фенитоином, трициклическими антидепрессантами); Паралич взора (отсутствие сочетанного движения глазных яблок в одну сторону от срединной линии) обычно указывает на поражение моста на стороне, соответствующей нарушению взора. Острые поражения полушарий тоже могут вызвать паралич взора, сохраняющийся при проведении холодовой пробы; Если горизонтальное движение одного глаза в сторону отстает по амплитуде от движения другого, следует думать о поражении III (при нарушении медиального движения глаза) или VI (при нарушении латерального движения) нерва, либо о повреждении медиального продольного пучка (межъядерная офтальмоплегия).

Двигательные реакции

Следует обратить внимание на симметричность и целенаправленность спонтанных движений, и двигательную реакцию при применении болевой стимуляции.

Преимущественное движение конечностей с одной стороны - указывает на парез противоположной стороны тела. Необходимо оценить мышечный тонус, особенно его симметричность.

Обратите внимание на положение ног в покое - ротация одной из них кнаружи

  \

Ч

Таблица 1 Установление вероятной причины комы по результатам лабораторного исследования
Метод Полу

ченные

резуль

таты

Вероятные причины комы
Общий анализ крови

Кровотечение Инфекция
Исследование электролитного состава крови Гипер

натрие-

мия

Тяжелая дегидратация Несахарный диабет

Гипо

натрие-

мия

Неадекватная секреция антидиуретического гормона
Определение уровня глюкозы в крови Гипогли

кемия:

Прием глюкозоснижающих препаратов Голодание Печеночная недостаточность Надпочечниковая недостаточность Почечная недостаточность

Гипергли

кемия

Осложненные формы сахарного диабета
Определение концентраций азота мочевины и креатинина

Уремия
Определение содержания в крови аммиака и калия

Печеночная кома
Анализ газового состава артериальной крови

Гиперкапния Гипоксия
Анализ мочи

Инфекция Гипергликемия Отравление
Анализ спинномозговой жидкости

Менингит Кровоизлияние в мозг, Опухоль, Суба-

<< | >>
Источник: С.А.Деревщиков. Пособие дежуранта. издание второе.2014. 2014

Еще по теме Физикальное исследование:

  1. Физикальное исследование
  2. Физикальное исследование
  3. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
  4. Объект исследования
  5. Инструментальные исследования
  6. Цель исследования
  7. Другие исследования
  8. Исследования биоэквивалентности лекарственных препаратов
  9. Дополнительные методы исследования
  10. Инструментальные исследования
  11. Методика исследования
  12. Дополнительные исследовани
  13. Лабораторные исследования:
  14. Методы исследования иммунной системы
  15. Исследование прямой кишки
  16. Методика исследования