<<
>>

Фибрилляция предсердий



Фибрилляция предсердий (ФП), ранее принятое название мерцательная аритмия - наиболее распространенная хроническая аритмия сердца (80% всех суправентрикулярных аритмий).
Общая смертность при ФП в 2-2,5 раза превышает таковую у больных с синусовым ритмом.

Частота возникновения системных тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП в 5-7 раз выше, чем у больных с синусовым ритмом.
Постоянная форма ФП обычно наблюдается у больных с органическим поражением сердца (ИБС, артериальная гипертония, митральный стеноз). Пароксизмальная ФП часто бывает при синдроме WPW, тромбоэмболии легочной артерии, тиреотоксикозе, злоупотреблении алкоголем, гипоксии, анемии, сепсисе, а иногда - без видимой причины.
Электрокардиографические признаки Предсердные комплексы отсутствуют, а интервалы RR различны (ритм «неправильно неправильный») - см. Рис. 1; Частота желудочковых сокращений колеблется от 160 до 200/мин, если больной не принимает лекарственных средств, угнетающих проведение в АВ- узле (дигоксин, бета-адреноблокаторы, верапамил); Массаж каротидного синуса ведет к кратковременному снижению ЧСС, но ритм, как правило, не нормализуется; ФП с правильным желудочковым ритмом дает основания предполагать, что это ускоренный ритм из АВ соединения, «медленная узловая тахикардия», вызванная гликозидной интоксикацией; Медленный желудочковый ритм (< 120 мин) в отсутствии медикаментозной терапии при фибрилляции предсердий указывает на поражение АВ-узла;

Рисунок 1
• ФП у больных с синдромом предвозбуждения желудочков (в частности синдрома WPW) может сопровождаться очень высокой ЧСС. На ЭКГ регистрируется выраженная тахикардия с неправильным ритмом и широкими желудочковыми комплексами. Высокая частота сокращений желудочков обусловливает увеличение потребности миокарда в кислороде, отсутствие сокращений предсердий и вариабельности диастолического наполнения ЛЖ способствует уменьшению сердечного выброса и стазу крови в предсердиях. Кроме того, при укорочении диастолы ухудшается коронарный кровоток.
. Фибрилляция предсердий.
Основные подходы к лечению ФП
У  больных с постоянной ФП в лечении возможны два, фактически равноценных, основных подхода - либо восстановить и удерживать синусовый ритм, либо, не устраняя ФП, контролировать частоту желудочкового ритма.
Хирургические методы лечения (аблация атрио-вентрикулярного узла и др.) не слишком эффективны при ФП, но их следует рассмотреть, если частота желудочкового ритма не контролируется лекарственными средствами, и не удается предупредить рецидивы ФП с помощью антиаритмических препаратов.
Мероприятия по восстановлению ритма у больных с постоянной формой ФП требуют отдельного обсуждения и выходят за рамки данных рекомендаций. Только отметим, что у больных после проведения кардиоверсии значительно повышается риск тромбоэмболических
осложнений. Поэтому антикоагулянтная терапия является обязательной перед проведением плановой кардиоверсии, если ФП сохраняется более 48 часов или её длительность не известна [1]. Терапию варфарином (МНО 2,0-3,0) следует продолжать в течение не менее трех недель до кардиоверсии. И, по крайней мере, в течение 4-х недель после кардиоверсии.

Внимание. Тромбопрофилактика обязательна, как перед электрической, так и медикаментозной кардиоверсией у больных с длительностью ФП >48 часов.
При пароксизмальной форме ФП
следует считать чрезвычайно важным быстрое (в пределах 1-2 сут) купирование приступа ФП, особенно при тяжелой патологии миокарда. Пациентам с длительностью приступа ФП или низкомолекулярного гепарина в дозах, применяемых для лечения венозных тромбозов, а затем длительная терапия (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.
Электролитные нарушения, особенно нарушения обмена калия, встречаются часто у пациентов с ФП и могут снизить эффективность антиаритмической терапии. Их желательно устранить до начала активного лечения ФП. Приблизительно у 50% больных с ФП выявляется гипомагниемия.
Перед проведением кардиоверсии введите в/в 1-2 г магния сульфата, если нет возможности определить уровень магния в крови.
Противопоказания к восстановлению ритма
Противопоказанием к восстановлению синусового ритма служит наличие у больного синдрома слабости синусового узла, брадисистолическая форма ФП,
Таблица 1. Рекомендуемые дозы и способы введения препаратов при фармакологической кардиоверсии
Препарат Схемы назначения
Амиодарон Внутривенное введение амиодарона: 300 мг (5-7 мг/кг) за 30-60 мин, затем непрерывная инфузия со скоростью 50 мг/час до общей дозы 10 г; Или прием внутрь - 20002400 мг (30 мг/сут) за 1 прием. Затем 1,2-2,4 г в день за 2-3 приема, до общей дозы 10 г;
При восстановлении ритма
дозу уменьшают до 300-400 мг/сут;
Прокаинамид Внутривенно 500-1000 мг (1015 мг/кг) со скоростью 20-30 мг/мин, т. е. общая длительность инфузии должна быть не менее 30 мин;
Пропафенон 2 мг/кг в/в в течение 10-20 минут; Или 450-600 мг внутрь за один прием. При восстановлении ритма 450-600 мг/сут.


диаметр левого предсердия >4,5 см по данным ЭхоКГ, и давность ФП более 1 года.
Электрическая кардиоверсия
Электрическая кардиоверсия восстанавливает синусовый ритм быстрее и значительно чаще, чем фармакологическая кардиоверсия. Экстренная электрическая кардиоверсия (см. подробно разд. «Электрическая кардиоверсия и дефибрилляция» стр. 434) необходима больным, когда пароксизм ФП вызывает выраженные нарушения гемодинамики (например, снижение систолического АД меньше 90 мм рт. ст., частоты сердечных сокращений > 150 уд. в 1 мин), приводит к развитию СН (отек легких и т. д.), или острого коронарного синдрома; Неэффективность фармакологической кардиоверсии также служит показанием к электрической кардиоверсии; Начальная энергия разряда - 360 Дж
при монофазном импульсе, и 200360 Дж - при бифазном;
Внимание. Эффективность удержания синусового ритма после процедуры увеличивается при назначении антиритмических препаратов la и lc или III класса за 24-48 ч до кардиоверсии.
В целом риск электрической кардиоверсии ниже риска медикаментозной кардиоверсии.
Электрическая кардиоверсия противопоказана при приеме сердечных гликозидов (имеет смысл отсрочка минимум в 1 неделю), гипокалиемии, поли- топной предсердной тахикардии, у больных со слабостью синусового узла.
Основные осложнения кардиоверсии:
системная эмболия, желудочковые аритмии, синусовая брадикардия, гипотензия, отек легкого, элевация сегмента ST.
Восстановление синусового ритма может вскрыть имеющийся синдром слабости синусового узла или АВ блокаду, поэтому при выполнении кардиоверсии надо быть готовым к проведению временной электрокардиостимуляции.
Фармакологическая кардиоверсия
Проводится при стабильной гемодинамике у пациента. Препараты, их дозы и способы назначения - см. Таблицу 1. Используется один из рекомендуемых препаратов.
Если после проведения фармакологической кардиоверсии ритм не восстановился, проводят электрическую кардиоверсию или занимают выжидательную позицию. Введение препаратов следует

проводить под постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ.
При в/в применении пропафенона частота успешного восстановления синусового ритма в течение первых 30 минут у больных с недавно развившимся эпизодом ФП составляет 40-90%. Его не следует назначать пациентам с грубыми нарушениями функции ЛЖ, ишемией миокарда и тяжелой обструктивной болезнью легких.
Пропафенон мало эффективен при персистирующей ФП и трепетании предсердий. При приеме пропафенона внутрь восстановление ритма происходит через 2-6 ч;
Амиодарон - достаточно безопасный препарат для фармакологической кардиоверсии острой, и пароксизмов перси- стирующей ФП, и контроля частоты сердечных сокращений при постоянной форме ФП.
Считается препаратом выбора у
больных с органическим заболеванием сердца и ФП. По данным рандомизированных исследований, при внутривенном введении амиодарон восстанавливает синусовый ритм примерно у 60-70% больных с ФП небольшой длительности.
Главный недостаток - замедленное, даже в случае внутривенного введения, восстановления синусового ритма сердца. У большинства пациентов восстановление ритма происходит только через 8-24 часов после введения амио- дарона.
Прокаинамид - замедляет АВ- и внутрижелудочковую проводимость, может вызвать полиморфную желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, асистолию.
По способности восстанавливать ритм при ФП уступает амиодарону и пропафе- нону. Побочные действия препарата включают артериальную гипотензию, диспептические явления, слабость, головную боль, головокружение.
Антиаритмические средства, использующиеся для удержания синусового ритма
Антиаритмическую терапию у больных с рецидивирующей ФП предпочтительно начинать с более безопасных (хотя возможно и менее эффективных) препаратов [1]. У большинства пациентов с ФП на начальном этапе лечения применяют бета-адреноблокаторы для контроля ЧСС. В последующем, при необходимости, можно перейти на терапию более эффективными и менее безопасными антиаритмическими средствами. Пациентам, не страдающим серьезным сердечно-сосудистым заболеванием, можно назначать практически любые антиаритмические препараты, которые зарегистрированы для лечения ФП - см. Таблицу 2.
Амиодарон целесообразно использовать при неэффективности других антиаритмических препаратов или наличии серьезного органического заболевания сердца.
Контроль частоты сердечных сокращений
Контроль частоты сердечных сокращений - альтернативный вариант ведения больных с ФП. Высокая частота и нерегулярность ритма желудочков - частая причина нарушений гемодинамики. В этой ситуации необходимо срочное снижение и в дальнейшем длительное поддержание частоты желудочкового ритма на уровне 80-100 в минуту.
Амиодарон, бета-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин и этацизин способны снизить ЧСС и тем самым улучшить параметры гемодинамики больного.
На начальном этапе лечения разумно добиваться “мягкого” контроля ЧСС (/>При ФП, протекающей с низкой частотой ритма желудочков, используют в/в или в/м введение атропина в дозе 0,5-2 мг. Некоторым больным может потребоваться экстренное восстановление синусового ритма или проведение временной электрокардиостимуляции - см. стр. 434, 441.
Профилактика тромбоэмболий Профилактическое назначение гепарина (или низкомолекулярных гепаринов) позволяет уменьшить риск тромбоэмболических осложнений; При постоянной форме ФП необходим пожизненный прием непрямых антикоагулянтов (варфарин) (особенно - при увеличении размеров предсердий) - МНО 2,0-3,0;

• Новые антикоагулянты - прямые ингибиторы тромбина (дабигатрана этек- силат, AZD0837) и ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан, эдокс- абан, бетриксабан, YM150) превосходят варфарин по безопасности применения (геморрагии), но стоимость их существенно выше.
Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: С.А.Деревщиков. Пособие дежуранта. издание второе.2014. 2014 {original}

Еще по теме Фибрилляция предсердий:

  1. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
  2. Фибрилляция желудочков
  3. ТРЕПЕТАНИЕ И ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
  4. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
  5. Перегрузка предсердий
  6. Мерцание предсердий
  7. Трепетание предсердий
  8. Перегрузка давлением правого предсердия
  9. Перегрузка давлением левого предсердия
  10. ПРЕДСЕРДИЕ ЛЕВОЕ
  11. ПРЕДСЕРДИЕ ПРАВОЕ
  12. Перегрузка объемом правого предсердия Дефект межпредсердной перегородки
  13. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
  14. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТАХИКАРДИИ С УЗКИМ КОМПЛЕКСОМ QRS
  15. «ОТВЕТ» ТАХИКАРДИИ С УЗКИМ КОМПЛЕКСОМ QRS НА ВВЕДЕНИЕ АДЕНОЗИНА