<<
>>

Фармакологическая коррекция

Исходя из того, что в основе пароксизмальных аритмий в большинстве случаев лежат органические поражения миокарда, одним из основных базовых препаратов является калий. Обычно мы используем глюкозо-инсулино-калиевую смесь (ГИК-смесь) в следующем составе: 200 мл 30% глюкозы, 20—26 единиц инсулина (примерно 1 ЕД на 3—5 г глюкозы) в зависимости от гликемии и 20—25 мл 7,5% раствора хлористого калия, иногда, особенно при купировании желудочковых НР, целесообразно использовать панангин — 10—20 мл, соли магния.

В этот базовый раствор в зависимости от характера нарушений и этиологических факторов можно добавлять, по выбору, анти- аритмики, сердечные гликозиды, нитраты, дезагреганты, антикоагулянты, Р-блокаторы, кордарон, новокаинамид и др. Применение солей калия предупреждает токсическое действие сердечных гликози- дов, кордарона, который, часто даже при относительной гипокалий- гистии, может вызвать НР типа «пируэт».

Нами в середине 70-х годов была предложена для практического применения мини-поляризующая смесь — 20,0 мл 40% глюкозы + 10— 20,0 мл панангина + инсулин, для введения использовались два 20,0 мл шприца, смесь распределялась поровну и вводилась медленно внутривенно или как базисный (фоновый) препарат или как самостоятельный антиаритмик.

В последние годы в качестве фонового или базисного препарата для купирования различных аритмий мы применяем внутривенное введение 4—5 г неотона. Во-первых, он обладает достаточной антиаритмической активностью, особенно у больных ИБС и сердечной недостаточностью, во-вторых, повышает эффективность антиаритмических средств, вводимых сразу после неотона. В ряде случаев эта комбинация позволяет уменьшить дозу антиаритмика. Используем ее у больных с упорными аритмиями. Неотон (креатинфосфат) используется также и для лечения тяжелой сердечной недостаточности. Его доза в таких случаях соответствует суммарно от 20 до 100 г в течение 5—10 дней.

В последние годы появились сообщения об эффективности неотона при лечении брадиаритмий и а-Р-блокад.

В принципе, существует определенная последовательность введения препаратов и их комбинаций.

Следует предостеречь тех врачей, которые поставили перед собой цель во что бы то ни стало восстановить синусовый ритм антиарит- миками. Очень часто это удается ценой депрессии миокарда, медикаментозной гипотонии, а в худшем случае возникают нарушения проводимости, с которыми очень сложно бороться. Следует также помнить, что наличие у больного синусовой брадикардии без нарушения гемодинамики не повод для назначения М-холинолитиков или в-стимуля- торов. Это же относится к синусовой аритмии, редким монотонным поздним экстрасистолам, миграции водителя ритма и ряду других аритмий, которые не вызывают гемодинамических и субъективных ощущений. В этих случаях целесообразно назначение седативных и общеукрепляющих препаратов, которые могут оказывать нормализующее влияние на сердечный ритм, в частности можно рекомендовать препараты валерианы, боярышника, пустырника, беллоида, беллатами- нала и др.

При лечении пароксизмов наджелудочковых тахикардий рекомендуется введение сердечных гликозидов (0,5 мл 0,05% раствора строфантина, 2 мл 0,02% раствора изоланида, 2 мл 0,05% раствора дигок- сина). Хорошо зарекомендовал себя новокаинамид 5 мл 10% раствора внутривенно струйно со скоростью 2—3 мл в 1 минуту. Все препараты, вводимые внутривенно струйно, за исключением изоптина, требуют обязательного разведения физиологическим раствором, водой для инъекций или 5% глюкозой до 20 мл. При отсутствии эффекта повторная доза может быть введена не ранее чем через 4—6 часов. Очень часто новокаинамид комбинируют с сердечными гликозида- ми, симпатомиметиками (норадреналин 0,1 мл или мезатон 0,5 мл), последние не только удерживают гемодинамику на достаточном уровне, но и обладают определенным антиаритмическим действием. Из Р-блокаторов можно применять корданум (его же с успехом можно вводить и капельно в ГИК-смеси) индерал, обзидан из расчета 1 мг 0,1% раствора со скоростью введения 1 мл в минуту, их же можно комбинировать с сердечными гликозидами.

Очень эффективным оказался кордарон, который обычно вводится внутривенно капельно в дозе 150—300 мг. При необходимости этот препарат можно вводить и струйно, очень медленно или болюсом, он эффективен у больных с НР на фоне синдрома WPW. Верапамил (изоптин) вводят внутривенно струйно 5—15 мг (1—3 ампулы) в неразведенном виде в течение 20—60 с. Опасность гипотонии. Аймалин — 2 мл 2,5% раствора внутривенно медленно в течение 5—10 минут. У многих больных развивается ощущение жара и/или гипотония. Этмозин — 100—200 мг (4—8 мл 2,5%) вводят капельно.

Выбор антиаритмических препаратов, последовательность их введения, комбинации зависят от уровня артериального давления. При возникновении пароксизмальной тахикардии, на фоне гипертонического криза, лечение начинают с коррекции гипертензии и лишь затем начинают антиаритмическое лечение. Если же у больного гипотензия или аритмический коллапс, лечение начинают с применения симпатомиметиков. Нормализация АД иногда способствует самостоятельному купированию пароксизма, если этого не произошло, то на фоне симпатомиметиков применяют антиаритмические препараты. При выраженной гипотензии, прогрессировании сердечной недостаточности необходима дефибрилляция. При лечении желудочковой тахикардии необходима дефибрилляция, особенно при возникновении нарастающей сердечной недостаточности или возникновении аритмического шока. Если есть возможность, необходимо стабилизировать гемодинамику с помощью глюкокортикоидов или симпатомиметиков, а затем провести фармакологическую коррекцию с помощью лидокаина, мекситила или комбинации других антиаритмиков.

Необходимо помнить, что желудочковые НР и сердечные гликози- ды несовместимы!

В последнее время все большее распространение получает комбинированное применение антиаритмиков.

В основе комбинированной терапии лежит следующее: получение антиаритмического эффекта при отсутствии эффекта от монотерапии; уменьшение дозы антиаритмиков при непереносимости больших доз и опасности побочного действия; необходимость получить и другие эффекты (антиангинальный), например, при включении в терапию Р-адреноблокаторов или антагонистов кальция.

Прежде чем перейти к проблеме комбинации антиаритмических препаратов, необходимо привести международную классификацию антиаритмических препаратов: класс — мембранные стабилизаторы, угнетающие быстрые натриевые каналы, — разделяется на три подкласса: ІА — умеренные репрессоры нулевой фазы, расширяют комплекс QRS, изменяют потенциал действия, интервал Q-T, в больших концентрациях подавляют проводимость. К ним относят хинидин, новокаинамид, ритмилен, аймалин и др. ІВ — слабые репрессоры нулевой фазы, меньше влияют на комплекс QRS и проводимость, ускоряют реполяризацию, укорачивают интервал Q-T, значительно повышают порог мерцания и трепетания желудочков (лидокаин, тримекаин, аллапинин, мекситил, токаинид, априндин). ІС — сильные репрессоры нулевой фазы, расширяют комплекс QRS, подавляют проводимость в малых дозах, но мало влияют на продолжительность интервала Q-T (этмозин, этацизин, эгаинид, токаинид и др.). класс — Р-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, карданум, бетаксолол и др.) защищают рецепторы от действия катехоламинов, а следовательно, уменьшают ЧСС, возбудимость, потребность в кислороде и являются одновременно мембраностабилизаторами (увеличивают содержание К в клетке). класс — препараты, удлиняющие интервал Q-T и увеличивающие продолжительность рефрактерного периода (кордарон, ибутилид, соталол, бретилиум и т.д.). класс — антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), в основе их действия лежит блокада медленных кальциевых каналов в синусовом узле, проводящей системе предсердий и желудочков.

Обычно комбинируют антиаритмики различных классов, за исключением ІА + ІС (опасность развития блокад), II + III — брадикардия, II + IV — при внутривенном введении (брадикардия, сердечная недостаточность, асистолия).

Препараты ІВ-подкласса более эффективно устраняют желудочковые НР: возникшую желудочковую тахикардию, желудочковые экстрасистолы, имеющие короткий интервал сцепления, а препараты ІА-подкласса более эффективны при наджелудочковых аритмиях. Следует заметить, что хинидин и новокаинамид более универсальные и могут применяться при лечении желудочковых эктопий. Наш опыт показывает, что при упорных приступах мерцания, трепетания предсердий с желудочковой аритмией показаны комбинации ІА- и ІВ-под- классов. Обычно сочетания этих подклассов используют и для профилактики жизненно опасных наджелудочковых аритмий. Преимуществом такого сочетания является уменьшение изменения интервала Q-T. Комбинация лидокаина, тримекаина, мексилетина с новокаинамидом или хинидином, по данным литературы, в 2—3 раза уменьшает частоту приступов желудочковой тахикардии. В некоторых случаях применяется сочетание препаратов IA-подкласса. Нами использовались сочетания хинидин + новокаинамид, при этом вдвое уменьшали дозы препаратов. Известен препарат дитмохин (хинидин + новокаинамид, по 100 мг каждого), но опыта его применения у нас нет. В отличие от IA-подкласса сочетания препаратов IB- или IC-подклассов нецелесообразны из-за выраженного нейротоксичного действия и опасности развития различных кардиальных осложнений. Это же относится и к сочетанному применению препаратов и II и III классов. Как мы уже говорили раньше, возможно сочетание антагонистов кальция, в частности финоптина с дилтиаземом, для лечения наджелудочковых НР.

Эффективной в отношении эктопических аритмий, вызванных гиперсимпатикотонией, является комбинация Р-блокаторов с препаратами IC-, IB- или IA-подклассов. Эти комбинации позволяют использовать небольшие дозы, что снижает частоту побочных эффектов. Такая комбинация обычно универсальна, то есть может применяться при лечении или для профилактики желудочковых и наджелудочковых аритмий. Особенно эффективными для профилактики желудочковых аритмий являются в-блокаторы и антиаритмики №- подкласса. Сочетание обзидана с хинидином (10 мг + 200 мг) каждые 2 часа прекращает пароксизмальное мерцание предсердий более чем в 90 % случаев. В среднем больные получают 3—4 дозы. В ряде случаев эффект может быть достигнут и при меньшей дозе хи- нидина. Эта комбинация оправданна и для купирования НР у больных с синдромом WPW.

В клинической практике с успехом сочетаются комбинации препаратов I и III классов: ритмилен с кордароном, этацизин с кордаро- ном, лидокаин с кордароном. Наиболее эффективной оказалась комбинация мексилетина или хинидина с кордароном. При назначении указанных комбинаций целесообразно вдвое уменьшать дозировку. Очень часто применяется сочетание следующих препаратов классов IA + IB + III (новокаинамид + лидокаин + кордарон) или IA + IC+ + II (мекситил + этацизин + обзидан). Препараты указанных классов могут меняться в зависимости от состояния больного и характера эктопического очага возбуждения. Наиболее часто эти комбинации применяются для профилактики или лечения желудочковых аритмий.

Аналогичным по эффективности явилось сочетание антиарит- миков I и IV классов. Нами чаще всего применяется хинидин c изо- птином — при упорных наджелудочковых аритмиях (доза хинидина составляла 100 мг в сутки и разделена на два приема). Эффективным оказалось сочетание указанных классов при лечении различных НР на фоне синдрома WPW, но только при пероральном применении. Внутривенное применение такой комбинации при синдроме WPW с НР считается абсолютно противопоказанным. Недопустимо также внутривенное введение в-блокаторов в сочетании с изоптином — есть опасность развития отека легких или асистолии. Однако пероральное осторожное (малые дозы) применение указанного сочетания возможно при наджелудочковых НР. Менее опасно сочетание 20 мг индерала и 120 мг верапамила.

Следует помнить об эффективном сочетании верапамила с сердечными гликозидами. Это сочетание используется как для профилактики, так и для лечения наджелудочковых аритмий (пароксизмальные тахикардии и мерцание предсердий). Для этой же цели используется комбинация сердечных гликозидов и в-блокаторов, а сочетание дигоксина и обзидана, по данным ряда авторов, является эффективным для профилактики желудочковых нарушений у больных с ИБС. В то же время такое сочетание вызывает сомнение.

По нашим наблюдениям, наиболее эффективны следующие комбинации препаратов: анаприлин с хинидином или мексилетином, ди- фенином; кордарон с хинидином, лидокаином или мекситилом;

хинидин, новокаинамид или дизопирамид с лидокаином, тримекои- ном, мексилетином, этмозином или этацизином. Эти комбинации могут быть использованы при лечении или предупреждении желудочковых эктопий. При наджелудочковых нарушениях эффективны следующие сочетания: хинидин с этацизином или кордароном; анапри- лин с гликозидами или хинидином; верапамил с гликозидами. Для профилактики НР при синдроме WPW — кордарон с хинидином, дизопирамидом или этацизином, хинидином с этацизином.

Необходимо помнить о целесообразности, практически во всех случаях, восстановления электролитного баланса на уровне клетки, то есть эти комбинации препаратов следует назначать на фоне применения препаратов калия.

Комбинации антиаритмических препаратов предложены в большинстве случаев из-за слабой эффективности монотерапии. В то же время в силу разных причин у врача, купирующего аритмию, нет достаточного арсенала медикаментозных средств, а в ряде случаев не учитываются причины, приводящие к аритмии. К этим причинам можно отнести следующие клинические ситуации: эмболии легочной артерии; хроническое легочное сердце с обострившейся бронхолегочной инфекцией; лихорадочные, токсические состояния, острая инфекция; гипертиреоидизм; электролитный сдвиг; анемия; острые воспалительные процессы в миокарде различной этиологии; мерцание предсердий при синдроме WPW; недостаточная дозировка наперстянки или передозировка с явлениями интоксикации; тяжелые поражения миокарда (перегрузка объемом, давлением, ишемия, реперфузия и т.д.); церебральная патология; тяжелые травматические поражения и т.д.

Анализируя данные литературы, наши собственные клинические наблюдения, можно предложить несколько алгоритмов оказания помощи больным с пароксизмальными нарушениями ритма.

Как мы уже говорили, пациентам ІІІ градации — пароксизмальное нарушение ритма с фатальными осложнениями — необходима дефибрилляция (это аксиома).

При ПНР с узкими комплексами QRS: вагусные пробы — если нет эффекта, то новокаинамид 10,0 мл 10% в сочетании с 0,3 мл 1% мезатона + +10 мл панангина внутривенно струйно; дизопирамид 150 мг струйно, очень медленно, затем 150 мг ка- пельно или пропафенон 2 мг/кг внутривенно; или обзидан (индерал, пропранолол) внутривенно со скоростью 1 мг в минуту; или корда- рон 150—300 мг струйно, а затем капельно (о рекомендациях по применению кордарона мы поговорим дальше).

При ПНР с широкими комплексами QRS: новокаинамид так же; или аймалин 1 мг/кг внутривенно; или дизопирамид 1—2 мг/кг внутривенно в течение 5—10 минут; кордарон 5—10 мг/кг внутривенно в течение 20—30 минут.

При пароксизмальной форме фибрилляции/трепетания предсердий: для стабилизации частоты сердечных сокращений (ЧСС более 100 в минуту): изоптин (верапимил) 5—10 мг внутривенно струйно, медленно или капельно на 100 мл физиологического раствора; или дигоксин по 1 мл 0,025% внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора в комбинации с панангином или KCl; или обзидан — внутривенно со скоростью 1 мг в минуту.

Для купирования приступа: внутривенно новокаинамид с мезатоном; или кордарон 300— 450 мг внутривенно струйно или капельно; или дигоксин 0,25 мг каждые четыре часа внутривенно до общей дозы 1 мг; при неустойчивой гемодинамике или возникновении осложнений электроимпульсная терапия или элекгрокардиостимуляция.

Лечение желудочковой тахикардии: при аритмическом шоке, отеке легких или других фатальных осложнениях — электроимпульсная стимуляция, дефибрилляция; при отсутствии выраженной гипотензии — лидокаин внутривенно болюсом 1 мг/кг с повторным введением 0,5 мг/кг каждые 8 минут до купирования ЖТ или до общей дозы 3 мг/кг; или новокаинамид так же; или мекситил 100—250 мг в течение 10 минут струйно медленно; или дизопирамид 1—2 мг/кг струйно в течение 5 минут; или пропафенон 2 мг/кг струйно в течение 5 минут; или кордарон 5— 10 мг/кг струйно внутривенно.

Эффективность антиаритмической терапии повышается, если перед введением антиаритмика вводить неотон, препараты калия, аденозин, который иногда применяется в виде монотерапии для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

В последние годы в клинической практике стали широко применяться новые препараты ІІІ класса соталол и ибутилид.

В начале 1997 г. J. Camm, известный аритмолог, сказал: «Сначала я пытался разработать классификацию более 80 антиаритмических препаратов. В итоге я их классифицировал по алфавиту. Сейчас мы имеем две большие группы — кордарон и все другие препараты».

С учетом этого необходимо привести некоторые обобщенные рекомендации по применению кордарона в клинической практике (Н.Н. Безюк, 2003 г.). Суправентрикулярные аритмии Купирование пароксизмов: ФП; АV-узловой тахикардии; суправентрикулярных тахиаритмий при наличии дополнительных путей проведения. Перед электроимпульсной терапией для улучшения результатов купирования фибрилляции предсердий. Профилактика рецидивов: ФП; трепетания предсердий; АV-узловой тахикардии; суправентрикулярных тахиаритмий при наличии дополнительных путей проведения. Замедление ритма при постоянной ФП или трепетании предсердий. Рефрактерная к другим антиаритмическим препаратам симптоматическая предсердная экстрасистолия. Первичная профилактика развития ФП у больных после операций на открытом сердце. Желудочковые аритмии Первичная профилактика внезапной смерти: потенциально летальные желудочковые аритмии (любые виды желудочковых аритмий при инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе, кардиомиопатиях, дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности); купирование гемодинамически стабильной и нестабильной длительной желудочковой тахикардии. Вторичная профилактика внезапной смерти: реанимация при внезапной смерти; реанимированные после внезапной смерти. Симптоматические желудочковые аритмии у больных без кардиальной патологии, рефрактерные к другим антиаритмическим препаратам.

Показания и режим дозирования кордарона для внутривенного приме-

нения при лечении суправентрикулярных аритмий: Купирование пароксизма суправентрикулярной тахиаритмии: 300 мг/ч, 20 мг/кг за 24 ч; 125 мг/ч (3 г за 24 ч). Снижение ЧСС по неотложным показаниям при суправентрикулярных тахиаритмиях: 60—125 мг/ч (до 3 г/сут.). Профилактика развития ФП у больных после операций на открытом сердце: 150 мг и 0,4 мг/кг за 1 ч в течение 72 ч до либо в течение 24—48 ч после операции.

Показания и режим дозирования кордарона для внутривенного приме-

нения при лечении желудочковых аритмий: Купирование ЖТ (гемодинамически стабильной и нестабильной), кратковременная профилактика рецидивов ЖТ и ФЖ — 1000 мг/сут.: болюс 150 мг за 10 мин; инфузия:

а)  0—6 ч — 1 мг/мин;

б)  6—24 ч — 0,5 мг/мин;

в)  > 24 ч — 0,5 мг/мин; дополнительно 150 мг за 10 мин при рецидивах ЖТ. Реанимация при внезапной смерти: 300 мг струйно на 20 мл раствора 5% глюкозы после 3 безуспешных разрядов дефибриллятора.

Показания и режим дозирования кордарона для

применения внутрь при лечении желудочковых аритмий: Первичная профилактика внезапной смерти. Вторичная профилактика внезапной смерти (реанимированные при внезапной смерти): насыщающая доза: стандартная — 800—1600 мг/сут. 2—3 нед. в 2 приема; при сердечной недостаточности 600—800 мг/сут. 2—3 нед. в 2 приема. поддерживающая доза: 400—600 мг/сут. до 6 мес.; 100—300 мг/сут. — постоянно. Симптоматические желудочковые аритмии у больных без кардиальной патологии, рефрактерные к другим ААП: 100—400 мг/сут.

Показания к назначению кордарона в форме таблеток и режим его

дозирования при лечении суправентрикулярных аритмий: Купирование пароксизмов суправентрикулярных аритмий. Насыщающая доза: 400 мг 3 раза в день в течение 2 нед. (до 15 мг/кг в сут.); 600—800 мг/сут. — 1—2 нед. (при дисфункции левого желудочка). Профилактика возникновения рецидивов суправентрикулярных тахиаритмий, снижение ЧСС при постоянных ФП и трепетании предсердий, рефрактерная симптоматическая суправентрикулярная экстрасистолическая аритмия.

Поддерживающая доза: 600—800 мг/сут. — 1 нед. (после внутривенного или перорального купирования либо перед электроимпульсной терапией); 100—400 мг/сут. длительно (средняя доза — 200 мг/сут.).

Наиболее важные взаимодействия кордарона с другими препаратами, дозу которых следует снизить при сочетании с кордароном:

Препарат Взаимодействие
Дигоксин Повышение концентрации и усиление действия препарата, нарушения функции синусного и AV-узла, увеличение выраженности побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта и нервной системы
Варфарин Повышение концентрации и усиление действия препарата
Хинидин

(ІА подкласс)

Повышение концентрации и усиление действия препарата, развитие аритмии типа «пируэт»
Верапамил/

дилтиазем

Брадикардия и AV-блокада
Блокаторы

Р-адрено-

рецепторов

Брадикардия и AV-блокада

<< | >>
Источник: В.В. Никонова, А.Э. Феськова. Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции2008. 2008

Еще по теме Фармакологическая коррекция:

  1. ВАРИАНТЫ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АГРЕССИИ
  2. Фармакологическая характеристика
  3. Фармакологическая характеристика
  4. Фармакологическая характеристика
  5. Фармакологическая характеристика
  6. Фармакологическая характеристика
  7. Фармакологическая характеристика
  8. Фармакологическая характеристика
  9. Фармакологические особенности кордарона
  10. Фармакологическая характеристика
  11. Фармакологическая характеристика
  12. Фармакологическая характеристика
  13. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ, ЛОКАЛИЗАЦИЯ И МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ
  14. Фармакологическая характеристика
  15. Фармакологическая характеристика
  16. Фармакологическая характеристика пенициллинов
  17. Фармакологические подходы
  18. ПРОБА ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ
  19. Гипноз в коррекции заикания
  20. КОРРЕКЦИЯ СЛУХА