<<
>>

Диагностика Клиническая картина

ОКС следует предполагать у мужчин в возрасте старше 30 лет и женщин, старше 40 лет, если ведущим симптомом является дискомфорт или боль в груди. Поскольку патогенез всех форм ОКС схож и различается в основном обширностью и степенью поражения миокарда, то и клинически разные формы ОКС имеют сходную симптоматику и проявляются в первую очередь ангинозными болями.

Боль при ОКС необходимо дифференцировать от боли при пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии, пневмотораксе, перикардите, миокардите, гипертоническом кризе, переломе ребер, диафрагмальной грыже, спазме пищевода, остром расслоении аорты, почечной колике, остеохондрозе. Надо отметить, что в большинстве случаев ангинозная боль имеет достаточно очерченные характерные особенности, что позволяет с определенной уверенностью поставить предварительный диагноз: По описанию пациента, боль носит сжимающий, иногда жгучий характер; Боль локализуется чаще всего за грудиной - в средней и нижней ее части. Боль - разлитая, имеет большую площадь на передней поверхности грудной клетки.

Хорошо запоминающееся описание коронарогенной боли приводит в своей замечательной книге «Азбука ЭКГ» Зуд- бинов Ю.И. [1]:

«Если объединить вышеперечисленные свойства коронарогенной боли и попросить больного показать ее, то больной раскрытой ладонью опишет круг или несколько кругов на уровне средней и нижней части грудины, а затем сожмет разведенные пальцы в кулак. Пациент как бы подсознательно указывает на чувство сдавления, сжатия в средне-нижней части грудины и разлитой характер боли.

Это и есть симптом «сжатого кулака», описанный Юшаром - один из достоверных признаков коронарогенной боли».

Если речь идет о стенокардии, то характерно чередование приступов боли и периодов, когда боль полностью проходит. Сублингвальный прием нитроглицерина быстро приводит к прекращению боли или значительному уменьшению ее.

Сам приступ носит волнообразный характер - вначале постепенное нарастание, затем постепенное уменьшение болевых ощущений. Обычно длительность приступа стенокардии составляет 2-7 минут. Также характерна стереотипность - каждый последующий приступ практически ничем не отличается от предыдущего;

Для инфаркта миокарда (ИМ) характерна сильнейшая давящая или сжимающая боль в груди, часто иррадиирую- щая в левую руку и сопровождающаяся страхом смерти. В целом, по своим характеристикам и локализации, болевые ощущения сходны со стенокардией, но бывают более сильными, длятся >20 мин и не проходят в покое и после приема нитроглицерина.

Обязательно уточните у пациента, наблюдались ли у него ранее такие боли,

и если да, то чем они закончились? Были ли предвестники в виде неприятных ощущений в грудной клетке или учащения приступов стенокардии? Постепенное усиление болевых ощущений характерно для ИМ.

При ТЭЛА и расслаивающей аневризме аорты боль, как правило, возникает резко. При разрывающей или кинжальной боли, иррадиируюшей в спину, резистентной к назначению наркотических анальгетиков, следует заподозрить расслаивающую аневризму аорты.

Иногда боль при ИМ больной отмечает только в местах иррадиации, а не за грудиной. Например, достаточно часто боли в эпигастрии принимают за желудочно-кишечные нарушения.

Безболевые формы ИМ встречаются приблизительно у 20% больных. Они характерны: для пожилых пациентов, больных сахарным диабетом и в случае интраоперационного развития ИМ.

Другие проявления инфаркта миокарда - потливость, одышка, слабость, головокружение, сердцебиение, спутанность сознания, боль в животе, тошнота, рвота. Жалобы, напоминающие болезни ЖКТ, особенно часты при нижнем инфаркте.

Электрокардиография

Таблица 1 ЭКГ признаки инфаркта миокарда [1].

п/п

ЭКГ признаки инфаркты с подъемом сегмента ST ИНФАРКТЫ без ПОДЪЕМа СЕГМЕНТА ST
Трансмуральный Субэпикардиальный Интраму

ральный

Субэндокарди ал ь- ный
1. Зубец R Отсутствует в отведениях над областью инфаркта Уменьшен в амплитуде в отведениях над областью инфаркта Не изменен Не изменен
2. Патологический зубец Q Имеется в отведениях над областью инфаркта Имеется в отведениях над областью инфаркта Нет Нет
3. Подъем сегмента S-Т выше изолинии В отведениях, расположенных над областью инфаркта В отведениях, расположенных над областью инфаркта Нет Нет
4. Депрессия сегмента S-Т В отведениях, противоположных области инфаркта В отведениях, противоположных области инфаркта Нет Более 0,2 мВ (2 мм) в отведениях, расположенных над областью инфаркта
5. Отрицательный зубец Т Появляется в подострой стадии в отведениях над областью инфаркта Появляется в подострой стадии в отведениях над областью инфаркта Сохраняется 12-14 дней в отведениях, расположенных над областью инфаркта Не имеет диагностического значения

Основным методом инструментальной диагностики инфаркта миокарда является электрокардиография, которую желательно выполнять в наиболее ранние сроки с момента возникновения симптомов стенокардии. Повторно - через 6-12 часов.

Если на первоначальной ЭКГ нет характерных ишемических изменений, но остаются клинические симптомы и высока вероятность ОКС, то ЭКГ регистрируется с 15-30-минутными интервалами с целью выявления депрессии или элева- ции сегмента ST. ЭКГ-признаки разных форм ИМ приведены в Таблице 1

Ориентировочные значения тропонина T (для наборов не высокой чувствительности)
Острый инфаркт миокарда исключается (диагностика через 3-8 часов после приступа) < 0.4 мкг/л
Инфаркт не исключается или болезнь миокарда (необходима дальнейшая диагностика) 0,4-2,3 мкг/л
Инфаркт миокарда > 2.3 мкг/л

ЭКГ - локализация ИМ

Отведения с патологическим зубцом Q.

V1 - V2 - перегородочная.

V1 - V4 - переднеперегородочная.

V3 - V4 - передняя.

V1 - V6,I,aVL - вся передняя стенка.

V3 - V6,I,aVL - передне-боковая стенка. V6,I,aVL - боковая. aVL - верхне-боковая. III, aVF, V4 - V6 - нижне-боковая.

II, III, aVF - нижняя.

Высокие R в V1 - V2 - задняя.

Подъем ST>1mm в V3R, V4R - правый желудочек.

Маркеры некроза миокарда

Внимание. Маркеры некроза миокарда необходимо определять у всех пациентов с ОКС.

Это позволяет не только подтвердить инфаркт миокарда, но и провести дифференциальную диагностика между нестабильной стенокардией и инфарктом.

У больных с нормальным уровнем тропонинов при ОКС чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) практически не повлияли на выживаемость. В то же время у тропонин-положительных пациентов ЧКВ значительно улучшили прогноз для жизни [2].

Для этих целей рекомендуется одновременно определить уровень в крови следующих маркеров ИМ: тропонины T или I и изофермент МВ креатинфосфо- киназы (МВ-КФК).

Но наиболее чувствительным индикатором миокардиального повреждения является белок, связывающий жирные кислоты - H-FABP (elevation human fatty acid binding protein). Повышенный уровень H-FABP может быть обнаружен в крови в течение 30 мин - трех часов после возникновения эпизода ишемии.

Для подтверждения ИМ уровень любого из перечисленных выше маркеров, по сравнению с верхней границей их нормальных значений, должен быть увеличенным в 2-3 раза.

Отметим, что уровень тропонинов повышается при самой различной кардиальной патологии: миокардитах, ТЭЛА, СЛР, ЧКВ и т.д. Для исключения или подтверждения ИМ рекомендуются повторные исследования указанных биомаркеров (при поступлении и через 8-12 часов после эпизода сильной боли в грудной клетке).

В Таблице 2 отражена динамика повышения наиболее часто измеряемых ферментов крови у пациента с инфарктом миокарда.

Другие диагностические исследования при ОКС Рентгенография органов грудной клетки; ЭхоКГ при атипичном течении. Если есть такая возможность, ЭхоКГ необходимо проводить всем больным с острым инфарктом миокарда для оценки сократительной функции левого желудочка, выявления аневризмы левого желудочка, дисфункции сосочковых мышц, признаков гипокинезии миокарда и т.д; Определяют:  мочевину, креатинин,

глюкозу, калий, натрий, магний крови, общий анализ крови, число тромбоцитов, протромбиновое время, фибриноген, МНО, АЧТВ; Холестерин, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) крови. Это исследование должно быть выполнено в течение первых суток после ИМ. При выполнении анализа в более поздние сроки - полученными результатами можно пренебречь.

Мониторинг

ЭКГ, неинвазивное АД, пульсоксиметрия (с момента поступления) - в течение 24 часов при неосложненном ИМ, и до стабилизации состояния - при осложненном ИМ.

При осложненных формах ИМ (сердечная недостаточность, кардиогенный шок) - возможно применение инвазивных методов контроля гемодинамики.

<< | >>
Источник: С.А.Деревщиков. Пособие дежуранта. издание второе.2014. 2014

Еще по теме Диагностика Клиническая картина:

  1. Клиническая картина и диагностика
  2. Клиническая картина
  3. Клиническая картина
  4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
  5. Клиническая картина ТЭЛА
  6. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ(1961)
  7. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ(1961)
  8. Клиническая картина и критерии СГБ:
  9. Клиническая диагностика
  10. Клинические аргументы в пользу диагностики РДВГ
  11. Клиническая диагностика пароксизмальных состояний на догоспитальном этапе. Принципы лечения. Неотложная помощь
  12. Регулярные зубцы Р с формой, как из синусового узла, и нормальной частотой синусового узла. Преимущественно АВ-диссоциация: возможно также 1:1 проведение с отрицательными зубцами Р в отведениях II, III и aVF после комплексов QRS, отдельные комплексы захвата (см. выше). Клиническая картина и терапия. Постоянный характер тахикардии может привести к развитию декомпенсации кровообращения, опасность которой особенно высока в период новорожденности и в послеоперационном периоде. У новорожденных отмече
  13. Нарушения функции щитовидной железы. Vr3        - ■»". лу Рис. 12-1. ЭКГ 13-летнего мальчика с выраженным гипотиреозом. Клиническая картина: карликовость и микседема. Синусовый ритм, ЧСС 65 в минуту, отклонение электрической оси сердца вправо, интервал P-Q 0,17 с и длительность комплекса QRS0,09 с (в пределах нормы), низкая амплитуда зубцов, прежде всего в отведениях от конечностей с сильно уплощенными зубцами Ри Т. В правых грудных отведениях расширенные
  14. Итак, какую картину мы имеем  
  15. Ухудшение картины крови, ослабление иммунной системы
  16. Диагностика воздушной эмболии
  17. Глава 6. Диагностика
  18. Дифференциальная диагностика
  19. Диагностика
  20. Методы ретроспективной диагностики