<<
>>

Диагностические и тактические аспекты торакальной и абдоминальной травмы на догоспитальном этапе

В конце ХХ — начале ХХІ века на фоне социальных и экономических потрясений травматизм приобретает характер общемировой социальной и медицинской проблемы. Смертность от травм по годам недожитой жизни превышает таковую от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных болезней, вместе взятых, возрастая в среднем на 1 % ежегодно.

За скупыми статистическими отчетами стоят сотни тысяч искалеченных и погибших людей, и актуальность проблемы травматизма не вызывает сомнений.

В большинстве стран мира наиболее частой причиной травм являются дорожно-транспортные происшествия. Технический прогресс, урбанизация, скученность населения в крупных мегаполисах, резкое увеличение числа личного автомобильного транспорта, увеличение числа молодых, часто неопытных водителей (а в нашей стране и плохое состояние дорог) привели к неуклонному росту числа ДТП. По данным ВОЗ, ежегодно в мире происходит около 10 млн ДТП, в которых погибает около 250 тыс. человек. В Украине количество ДТП возрастает ежегодно в среднем на 7—10 %, причем в среднем на каждые 100 пострадавших погибает 15 человек, что в 5—6 раз выше по сравнению с аналогичными показателями в странах Европейского Союза. Не меньшей проблемой являются бытовые травмы, падения с высоты (кататравма), производственная и спортивная травмы.

Наиболее частой причиной смерти при травматизме различной этиологии являются черепно-мозговая травма и политравма. Необходимо отметить и еще один важный факт: от 20 до 30 % умерших от травм составляют группу так называемой предотвратимой смерти — пострадавшие могли бы выжить при условии своевременной диагностики и оказания адекватной медицинской помощи.

Важнейшими причинами летальных исходов и одновременно наиболее сложными для диагностики на догоспитальном этапе являются закрытые травмы грудной клетки и живота, особенно в составе сочетанных и множественных повреждений.

Сложность диагностики при закрытой травме связана с рядом факторов: В 80 % случаев закрытая травма является сочетанной и маскируется другими, на первый взгляд, более тяжелыми, но потенциально менее опасными, повреждениями. Начальные проявления травм внутренних органов могут быть невыраженными и на первых порах не распознаются по субъективным ощущениям пострадавших и объективным данным. Шок, сопутствующие алкогольное опьянение, черепно-мозговая травма с нарушениями сознания, скелетная травма, реактивное состояние, вызванное аварийной ситуацией, более чем у половины пострадавших препятствуют сбору жалоб и выяснению анамнеза или искажают и делают недостоверными данные объективного исследования. При тяжелой травме обследование пострадавшего происходит в условиях дефицита времени: необходимо как можно скорее приступить к лечебным мероприятиям, а первичная диагностика не должна превышать 4—5 минут.

Независимо от механизма повреждения диагностика торакальной и абдоминальной травм должна быть основана на активном исключении наиболее вероятных повреждений внутренних органов. Независимо от тяжести морфологических нарушений повреждения грудной клетки и органов брюшной полости потенциально опасны развитием осложнений, требующих неотложных, в том числе и реанимационных мероприятий, — острых нарушений дыхания и гемодинамики.

Одним из наиболее частых повреждений являются переломы ребер, которые у 41—48 % пациентов не диагностируются даже после рентгенологического обследования. Необходимо подчеркнуть, что грудная клетка является единым анатомо-функциональным образованием и повреждение любого ее сегмента приводит к нарушениям функции внешнего дыхания, а значит, опасно развитием дыхательной недостаточности.

Основной симптом при переломе ребер — выраженная локальная боль в месте повреждения в покое, резко усиливающаяся при движениях, дыхании, кашле, ощущение нехватки воздуха, удушье вследствие болевого ограничения дыхания. Характерен симптом оборванного вдоха — непроизвольное прекращение вдоха вследствие острой боли.

При физикальном исследовании отмечается бледность кожных покровов, цианоз, местные повреждения в проекции травмированных ребер (ссадины, гематомы, кровоизлияния и др.), поверхностное учащенное дыхание, уменьшение объема дыхательных движений на стороне перелома ребер. Пальпаторно определяется резкая локальная болезненность в месте перелома, боль в месте перелома при сжатии грудной клетки в переднезаднем (фронтальном) и боковом (сагиттальном) направлениях, ощущение крепитации и патологической подвижности ребер. Иногда определяется и подкожная эмфизема (при повреждении париетальной и висцеральной плевры отломками ребра), определяемая по припухлости, ощущению лопающихся пузырьков воздуха, хрусту и болезненности. Аускультативно можно выявить ослабление дыхания над местом перелома, иногда выслушивается крепитация ребер или пузырьков воздуха.

Более тяжелая клиническая картина наблюдается при окончатых переломах ребер (нескольких ребер по нескольким анатомическим линиям), в которой преобладают явления парадоксального дыхания и острой дыхательной недостаточности. Вследствие повышенной патологической подвижности участка грудной клетки на вдохе происходит его западение и сдавление легкого, на выдохе, наоборот, выпячивание участка грудной клетки и расправление легкого. В результате резко ухудшается воздухообмен как на стороне поражения, так и в здоровом легком и происходит маятникообразное смещение органов средостения с перегибом и сдавлением крупных сосудов и бронхов. У пострадавших появляются выраженная одышка (свыше 40 дыхательных движений в минуту, цианоз и акроцианоз), отмечаются явления сердечной недостаточности, быстро нарастают признаки травматического шока. Кроме этого, повреждения ребер могут осложняться повреждением межреберного сосудисто-нервного пучка с развитием гемо- и пневмогемоторакса.

При диагностике переломов ребер необходимо помнить о возможности непрямого механизма повреждения: вследствие переразгиба- ния локализация перелома не совпадает с местом непосредственного контакта с травмирующим агентом.

В связи с этим при интенсивном механическом воздействии на грудную клетку независимо от локализации наружных повреждений необходимо обследовать и переднюю, и боковые, и заднюю поверхности грудной клетки.

Наиболее часто повреждаемым внутренним органом при тупой травме груди являются легкие. Тяжелые повреждения легких нередко сопутствуют множественным переломам ребер и грудины. При прочих равных условиях переломы верхних ребер (I—V) сопровождаются более значительными повреждениями легких. По характеру морфологических изменений выделяют: контузии легких, включающие кровоизлияния различной распространенности (от мелких субплевральных кровоизлияний до массивных, охватывающих практически все легкое); разрывы легких; комбинированные повреждения (сочетание разрывов и контузий) и размозжения легких.

Контузионные поражения встречаются практически при любом интенсивном механическом воздействии на грудную клетку, иннерци- онных воздействиях, сотрясениях. Основным патологоанатомическим субстратом при контузиях являются кровоизлияния: вследствие меньшей эластичности внутрилегочных сосудов, особенно капилляров, по сравнению с легочной тканью они разрываются, целостность плевры при этом сохраняется. Кроме гематом, при контузиях легких образуются также эмфизематозные участки вследствие разрывов альвеолярных перегородок и участки ателектазов (спадение участков легких), образующиеся в результате обтурации бронхов.

Распознавание контузий легких на догоспитальном этапе по фи- зикальным признакам, кроме массивных поражений, практически невозможно. Заподозрить этот вид повреждения можно на основании механизма травмы, наличия кровохарканья и признаков дыхательной недостаточности, при отсутствии подкожной эмфиземы, пневмо- и гемоторакса. То есть когда нет признаков повреждения висцеральной плевры, но есть симптомы поражения легких. Дополнительные признаки (притупление легочного звука, ослабление дыхания при аускультации) выявляются лишь в случаях массивных внутрилегочных гематом. Диагностика разрывов легких, как правило, не представляет больших затруднений. Обычно это влияет на общее состояние пострадавшего, нередко до развернутой клиники травматического шока и острой дыхательной недостаточности. Беспокоят боли в грудной клетке на стороне поражения, ощущение нехватки воздуха. При осмотре обращает внимание бледность кожных покровов с акроцианозом, учащенное дыхание, при отсутствии шока — беспокойное поведение пострадавшего, вплоть до психомоторного возбуждения. Часто выявляются переломы одного или нескольких ребер. Подкожная эмфизема, пневмоторакс и гемоторакс — наиболее частые признаки разрывов легких, наблюдающиеся в различных сочетаниях.

Выраженность подкожной эмфиземы, связанной с поступлением воздуха из поврежденного легкого в плевральную полость и затем, в связи с одномоментным повреждением париетальной плевры, в подкожно-жировую клетчатку, не всегда соответствует тяжести повреждения легочной ткани. При ограниченных размерах она не представляет особой опасности для пострадавшего. Однако в случае образования плеврально-мышечного клапанного механизма вследствие постоянного нагнетания воздуха при дыхательных движениях в клетчатку может принимать угрожающие размеры, приводя к сдавлению сосудистых образований на шее. Такие повреждения требуют неотложных лечебных мероприятий.

Пневмоторакс и гемоторакс и, как следствие, коллапс легкого — это не только проявления разрывов легких, но и тяжелые осложнения, нередко требующие неотложных мероприятий, в том числе и на догоспитальном этапе. По механизму различают закрытый пневмоторакс, в том числе напряженный (клапанный), и открытый пневмоторакс, а по степени коллапса легкого — ограниченный (при спадении легкого менее чем на 1/3 объема); средний (спадение легкого от 1/3 до 1/2 объема); большой, или тотальный (при коллабировании легкого более чем на 1/2 объема).

Выраженность клинических проявлений закрытого пневмоторакса зависит от его величины. Ограниченный пневмоторакс часто можно выявить лишь при рентгенологическом исследовании. При среднем и большом выявляются специфические признаки. Наиболее характерная жалоба — выраженная, чаще колющая, боль на стороне поражения, усиливающаяся при движениях и дыхании. Кроме этого, беспокоят одышка и иногда рефлекторный кашель. При осмотре нередко определяются отставание пораженной половины грудной клетки в дыхании, уменьшение амплитуды движений ребер, набухание вен шеи. При пальпации можно выявить признаки перелома ребер. Пер- куторно определяются коробочный звук или легочный звук с коробочным оттенком на стороне поражения, смещение границ сердца влево при правостороннем пневмотораксе или исчезновение сердечной тупости слева от грудины при левостороннем пневмотораксе. Аускультативно, кроме ослабления или исчезновения дыхания, определяются глухость сердечных тонов, их отсутствие в типичных точках. При больших степенях коллапса можно определить симптом Карпиловского — смещение звучания тонов аорты и легочной артерии. Кроме этого, выявляются признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности различной выраженности, иногда шока.

Особо тяжелую клиническую картину вызывает клапанный, или напряженный, пневмоторакс. В результате лоскутной раны в легком образуется внутренний клапан, препятствующий обратному движению воздуха, нагнетаемого в плевральную полость при вдохе. В результате прогрессивно нарастающего давления в плевральной полости происходит тотальный коллапс легкого, смещаются органы средостения, развиваются выраженные гемодинамические нарушения, нередко присоединяется эмфизема средостения, усугубляющая расстройства дыхания и кровообращения. Напряженный пневмоторакс можно заподозрить по быстро нарастающей клинике дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, не соответствующей тяжести внешних повреждений.

При открытом пневмотораксе у пострадавших определяется зияющий раневой дефект той или иной величины, через который на вдохе с шумом подсасывается воздух в плевральную полость, а на выдохе выделяется пенистая кровь. Состояние пострадавших обычно тяжелое, они возбуждены, испытывают нехватку воздуха, страх смерти, выраженную боль в месте повреждения, нередко наблюдается мучительный кашель вследствие раздражения париетальной плевры. Больные обычно принимают вынужденное положение, облегчающее дыхание: чаще сидя с опорой на руки. Остальные клинические данные подобны таковым при закрытом пневмотораксе с явлениями дыхательной недостаточности и нарушениями гемодинамики.

Тяжелым осложнением разрыва легкого является гемоторакс. В зависимости от объема излившейся в плевральную полость крови различают: малый гемоторакс — при наличии в плевральной полости менее 500 мл крови; средний гемоторакс — от 500 до 1000 мл; большой, или тотальный, гемоторакс — при объеме излившейся крови более 1 л. Чаще наблюдается гемопневмоторакс. Клиническая картина зависит от тяжести травмы, приведшей к развитию гемоторакса, и от степени кровопотери. При малом гемотораксе общее состояние страдает незначительно, беспокоят боль на стороне поражения, часто кашель. Физикально иногда можно выявить притупление в нижних отделах легких. Нередко распознается только при рентгенологическом исследовании. При среднем гемотораксе наряду с признаками местных повреждений и симптомами кровопотери (бледность, тахикардия, гипотония) перкуторно определяется притупление легочного звука до уровня нижнего угла лопатки и смещение границ сердечной тупости в здоровую сторону, а аускультативно — ослабление или отсутствие дыхания на пораженной стороне. Для большого пневмоторакса характерна выраженная клиника геморрагического шока. Граница перкуторной тупости и, соответственно, ослабление или отсутствие дыхания определяются выше нижнего угла лопатки. Можно выявить напряжение и сужение межреберных промежутков и усиление шепотной речи при аускультации на стороне поражения. Часто наблюдается повышение центрального венозного давления.

Опасным осложнением повреждения легких, особенно с разрывом крупных бронхов или трахеи, является эмфизема средостения (пневмомедиастинум). Эмфизема средостения возникает вследствие прогрессирующего скопления воздуха в его клетчатке и быстро приводит к сдавлению и смещению жизненно важных органов, прежде всего правого предсердия и крупных вен (ввиду их большей податливости). Больных беспокоят сильная сжимающая боль, иррадиирую- щая в спину, приступы мучительного кашля, чувство сдавления груди, затруднения глотания. При объективном обследовании выявляются вынужденное полусидячее положение, нарушения фонации (осиплость голоса), одутловатость лица и шеи, набухание вен шеи. При пальпации определяется эмфизема мягких тканей лица, шеи, нередко распространяющаяся на туловище, верхние конечности. Пер- куторно сердечная тупость не определяется. При аускультации можно определить хрустящий, синхронный сердечному ритму перикардиальный шум. Быстро развиваются сердечно-сосудистые нарушения со значительным повышением центрального венозного давления.

Тяжелые повреждения легких нередко осложняются травматической асфиксией, которая может выступать и в качестве самостоятельной формы повреждения (при давке в толпе, общественном транспорте, при обвалах зданий, в шахтах и т.д.). В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют легкую (или простую) форму компрессии; застойную (компрессия средней тяжести) и шоковую формы (тяжелая компрессия). При легкой компрессии грудной клетки пострадавших беспокоят боль в груди, головокружения, слабость в нижних конечностях, боль в пояснице, ухудшение зрения, онемение и слабость в руках. Объективно выявляется гиперемия конъюнктивы глаз. При компрессии средней тяжести — жалобы на выраженную общую слабость, головные боли, страх смерти, затрудненное глотание и дыхание, тошнота и рвота. Отмечаются выраженная бледность и акроцианоз кожи. В результате обратного тока крови по венам верхней половины туловища, лишенным клапанов, образуются петехии, кровоизлияния в конъюнктивы глаз, склеры, возникает па- стозность или отечность лица и шеи, набухание вен на шее, лице и руках. Наблюдается неврологическая симптоматика: кратковременная потеря сознания, заторможенность, вялость, ретроградная амнезия, заикание. Тяжелая форма компрессии сопровождается резкой отечностью и гиперемией лица, диффузным цианозом кожи и слизистых полости рта, «мраморностью» носогубного треугольника, выраженным экзофтальмом. Определяются кровоизлияния в области лица, полости рта, на шее и грудной клетке. Нередко возникают кровотечения изо рта, носа, ушей. Сознание или отсутствует, или резко угнетено. Часто наблюдаются повреждения костного каркаса грудной клетки, внут-риплевральные осложнения, синдром шокового легкого с соответствующей симптоматикой. В типичных случаях с соответствующим механизмом травмы диагностика не представляет трудностей. Однако при бессознательном состоянии необходимо проводить дифференциальную диагностику с черепно-мозговой травмой.

На втором месте по частоте после травм легких находятся повреждения сердца. По некоторым данным, частота повреждений сердца достигает при травмах груди 76 %, однако во многих случаях они не диагностируются. Различают следующие виды повреждений сердца при тупой травме: сотрясение — функциональные нарушения без явных морфологических изменений; ушибы, которые сопровождаются кровоизлияниями, размозжениями, разрывами мышечных волокон, и разрывы — образование патологических сообщений между полостями сердца (внутренние разрывы) или с соседними органами и полостями (внешние разрывы). Кроме этого, возможно повреждение коронарных сосудов с развитием травматического инфаркта миокарда через сутки и более после травмы.

Сотрясение сердца может проявляться нарушением сердечного ритма (экстрасистолии, тахикардия или брадикардия), нарушением проводимости с соответствующими электрокардиографическими проявлениями. Боли в области сердца кратковременны или отсутствуют. Характерным признаком является головокружение и кратковременная потеря сознания, которая в отличие от черепно-мозговой травмы не сопровождается ретроградной амнезией. Ушибы сердца сопровождаются более выраженными изменениями: помимо нарушений ритма, отмечаются боли в области сердца, беспокоящие пострадавших от нескольких часов до нескольких дней. Электрокардиографически выявляются признаки нарушения питания и снижение тонуса и сократительной способности сердца. Однако специфических признаков нет, и ушибы сердца нередко выявляются только на аутопсии. Разрывы сердца имеют более выраженную клиническую картину, состоящую из признаков острого внутреннего кровотечения и тампонады сердца. При небольших парциальных кровоизлияниях в полость перикарда диагностика возможна только при рентгенологическом или инструментальном исследованиях, а также с помощью пункции перикарда. Внутренние разрывы с разрушением внутрисердечных перегородок, клапанов или папиллярных мышц диагностируются сложнее. Облегчают диагностику на догоспитальном этапе внимательная аскультация (изменение звучности тонов, появление патологических шумов) и электрокардиография. Наиболее частый признак внутреннего разрыва — появление глубокого систолического шума на верхушке и в точке Боткина в сочетании с нарастающей острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легких), иногда кардиогенным шоком.

Открытые ранения сердца диагностируются по характерной триаде признаков: наличие раны в области возможного ранения сердца (сверху — II ребро, снизу — левое подреберье и подложечная область, слева — средняя подмышечная линия, справа — правая парастернальная линия); признаки острой кровопотери; симптомы тампонады сердца. Следует помнить, что морфологические особенности наружной раны чаще не отражают истинной тяжести внутригрудного повреждения, так как даже небольшие ранения сердечной мышцы сопровождаются профузным кровотечением. При ранениях сердца пострадавшие предъявляют жалобы на слабость, головокружение, сдавление и боль в области сердца с иррадиацией в левое плечо и подмышечную область, одышку, нехватку воздуха, страх смерти. Иногда беспокоят интенсивные боли в животе. Определяются выраженная бледность кожных покровов, холодный липкий пот, частый слабый пульс (или его отсутствие). Патогномоничный признак — симптомы тампонады сердца (скопление крови в полости перикарда), причиной которой являются кровотечения из раны сердца, коронарных сосудов, сосудов перикарда. Нарастающая тампонада вызывает резкое нарушение сердечной деятельности и гемодинамики, вплоть до остановки сердца. Клиника тампонады выявляется при скоплении уже 200 мл крови, при наличии 500 мл может наступить остановка сердечной деятельности. Характерными симптомами тампонады сердца являются снижение артериального давления, быстрое значительное повышение центрального венозного давления, резкое ослабление сердечных тонов и отсутствие пульсации тени сердца при рентгеноскопии (триада Бека). В результате застойных явлений в венозной системе возникает синевато-багровый цианоз лица, набухают шейные вены, повышается центральное венозное давление. Сердечный толчок резко ослаблен или не определяется совсем. Перкуторно отмечается расширение границ сердца, аускультативно — глухость сердечных тонов, шум трения перикарда, иногда «шум мельничного колеса» (булькающий, хлопающий звук при скоплении крови и воздуха в перикарде).

Повреждения главных бронхов и грудного отдела трахеи являются очень серьезными повреждениями. В клинической картине преобладает эмфизема мягких тканей грудной клетки и средостения, а также пневмоторакс и гемоторакс. Каких-либо специфических проявлений они не имеют.

Исключительно серьезной травмой является повреждение крупных сосудов грудной полости (аорта, полые вены, легочные артерии и вены). Большая часть пострадавших погибает на месте происшествия. В клинике преобладают симптомы острого профузного кровотечения. В зависимости от локализации сосуда имеются и специфические признаки (например, гематома в области ключицы, отсутствие пульса на лучевой артерии, признаки ишемии руки характерны для повреждения подключичной артерии; гематома средостения и признаки сдавления внутригрудных органов характерны для травм грудного отдела аорты). Точная локализация повреждения возможна только на операции.

Повреждения пищевода чаще наблюдаются при сочетанной тяжелой травме и в первые часы могут не иметь проявлений, или клиника скрывается симптоматикой повреждения других органов. Боль за грудиной, усиливающаяся при приеме пищи или воды, кровавая рвота, умеренная эмфизема средостения могут быть основанием для подозрения травмы пищевода, более точная диагностика возможна только с помощью дополнительных методов исследования в условиях стационара.

Таким образом, травмы груди являются тяжелым видом повреждения, сопровождаются высокой смертностью и развитием состояний, требующих неотложных лечебных мероприятий. Своевременные диагностика и адекватная терапия в ближайшие часы после травмы, то есть на догоспитальном этапе, особенно при наличии сочетанных повреждений — единственный путь для снижения летальности и улучшения результатов стационарного лечения.

Наиболее тяжелыми для догоспитальной диагностики являются травмы живота. Повреждения органов брюшной полости представляют непосредственную опасность для жизни, связанную с острым кровотечением или развитием перитонита. Исход этих повреждений находится в прямой зависимости от сроков оказания хирургической помощи, а значит, от своевременной диагностики и госпитализации в специализированное отделение.

Наиболее часто при травмах живота наблюдаются повреждения селезенки. Особенностями органа являются наличие тонкой напряженной капсулы, рыхлой паренхимы с выраженным кровенаполнением и одновременно прочная фиксация в брюшной полости связочным аппаратом. Кровенаполнение и, соответственно, рыхлость паренхимы селезенки значительно увеличиваются при инфекционных процессах и портальной гипертензии. Частота повреждений селезенки при абдоминальной травме у взрослых достигает 30 %, у детей — 50 %. Наиболее частыми механизмами являются резкое сотрясение, иннерционные механизмы при экстренном торможении, падении с высоты, ударах и сдавлениях в области нижних ребер слева, а также резкое повышение внутрибрюшного давления при наличии сплено- мегалии. В результате травмы возможны разрывы паренхимы без повреждения капсулы (контузии) или с поздним разрывом капсулы (двухмоментныеразрывы), разрывы капсулы без повреждения паренхимы, разрывы и капсулы, и паренхимы (одномоментный разрыв).

При диагностике повреждений селезенки необходимо учитывать механизм травмы. Жалобы не специфичны, хотя могут наблюдаться боли различной интенсивности в левом подреберье, позднее — по левому боковому каналу и внизу живота, тошнота и рвота рефлекторного характера. Ранним симптомом является обморочное состояние сразу после травмы — первичный обморок. В случаях двухмоментно- го разрыва селезенки наблюдается вторичный обморок. При осмотре необходимо обращать внимание на любые, даже незначительные, повреждения в проекции селезенки. Переломы нижних ребер слева могут быть косвенным свидетельством травмы селезенки. Из объективных данных характерны признаки кровотечения и геморрагического шока (общая слабость, головокружения, жажда, бледность кожи и слизистых, холодный липкий пот, похолодание конечностей, тахикардия, гипотония). Облегчают диагностику признаки гемопери- тонеума: отставание в дыхании левой половины живота; асимметрия живота за счет уплощения левой половины в результате защитного напряжения; тимпанит в проекции ободочной кишки в результате метеоризма. Характерен симптом Розонова («ванька-встанька» — больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами, при попытке повернуть больного на спину или на другой бок он тотчас же переворачивается и занимает прежнее положение. Демонстративен симптомокомплекс Тренделенбурга, включающий малый пульс, бледность кожи и слизистых оболочек, рефлекторное напряжение брюшных мышц, наличие подтянутой кверху мошонки или левого яичка и выпрямленного полового члена (при скоплении крови в малом тазу). Из перкуторных признаков можно выявить притупление в проекции левого бокового канала, смещаемое при изменении положения тела (несвернувшаяся кровь) или не смещаемое при наличии сгустка крови. У худощавых субъектов и детей довольно информативным является симптом Вейнерта — пальпация поясничных областей одновременно с двух сторон (четыре пальца на пояснице, а большие — в подреберной области), при этом справа пальцы сходятся легко, а слева между ними определяется резистентность, болезненность или припухлость. При ректальном исследовании можно выявить нависание и умеренную болезненность передней стенки прямой кишки. Аускуль- тативно гемоперитонеум сопровождается угнетением перистальтики.

Кроме вышеперечисленных для травм селезенки характерны признаки раздражения диафрагмы и диафрагмального нерва, к которым относятся иррадиация болей в левое предплечье, плечо, лопатку; иногда затрудненное, поверхностное дыхание; болезненность в левой точке диафрагмального нерва (на границе между наружной и средней третью левой ключицы); сильная боль в левом плече и зона гиперестезии в этой области; возникновение спонтанной боли в области левого плечевого сустава (надплечья).

Достаточно часто при абдоминальной травме выявляются повреждения печени. Чаще повреждается правая доля, ее диафрагмальная поверхность, так как она более фиксирована. Травмы возникают чаще от прямого удара в спину или живот, но могут быть следствием ин- нерционных механизмов при кататравме и экстренном торможении. При этом возможны одиночные и множественные подкапсульные, глубокие и центральные гематомы (повреждения без нарушения капсулы); трещины, разрывы, размозжения, расчленения органа. Особенностью ран печени являются опасность массивных кровотечений без склонности к самостоятельной остановке вследствие двойного кровоснабжения (из печеночной артерии и воротной вены).

В клинической картине травм печени преобладают явления внутреннего кровотечения; геморрагического шока, реже — желчного перитонита (при повреждении желчного пузыря или внепеченочных желчных протоков). Наиболее частой жалобой является боль в правой половине живота и правом подреберье, реже — в надчревной области и внизу живота, часто с иррадиацией в правое плечо и шею. Нередко наблюдаются тошнота и рвота, вздутие живота в результате рефлекторной динамической непроходимости. При осмотре может наблюдаться вынужденное положение пострадавшего на правом боку или сидячее с подтянутыми ногами, нередко выявляются внешние повреждения в проекции печени: ссадины, кровоизлияния, подкожные гематомы, а иногда асимметрия вследствие увеличения правой половины живота. Кроме признаков кровотечения и геморрагического шока, при объективном исследовании можно выявить болезненность при толчкообразном сдавлении нижних отделов грудной клетки, при надавливании на нижнюю часть грудины и правой реберной дуги. Также характерны признаки гемоперитонеума: притупление в отлогих местах живота, чаще в илеоцекальной области; болезненность при мягкой перкуссии передней брюшной стенки; нависание и болезненность передней стенки прямой кишки при ректальном или вагинальном исследовании. При внутрибрюшном желчеистечении можно выявить нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины: резистентность брюшной стенки; боль, возникающую при постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке. При подкапсульных разрывах могут выявляться лишь незначительная болезненность в области ушиба и увеличение печени с болезненным краем; через 1— 3 дня повышается температура тела, появляется желтушность склер.

В целом у травм паренхиматозных органов брюшной полости можно выявить ряд общих признаков: учащение пульса и гипотония уже в первые часы после травмы, не соответствующие тяжести внешних повреждений; притупление перкуторного звука в отлогих местах, смещаемое при перемене положения тела (к сожалению, выявляется лишь при значительном гемоперитонеуме); незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки и слабо положительный ненарастающий симптом Щеткина — Блюмберга.

Более демонстративными являются повреждения полых органов, в частности желудка и различных отделов кишечника. В этих случаях доминирующими являются симптомы перитонита, к которым относятся нарастающие боли в животе; сухость во рту; тошнота и многократная рвота; прогрессирующее учащение пульса; прогрессирующее по выраженности и распространенности напряжение мышц передней брюшной стенки; положительный и также нарастающий по выраженности и распространенности симптом Щ еткина — Блюмберга. Специфичным является симптом пневмоперитонеума — исчезновение печеночной тупости (аналогичный симптому Жобера — Спижар- ского при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки). В результате скопления желудочного или кишечного содержимого, перитонеального экссудата и др. может наблюдаться притупление перкуторного звука в отлогих местах живота (нижних и боковых отделах), а также передача сердечных тонов и дыхания на весь живот при аускультации.

В отличие от травм других отделов желудочно-кишечного тракта травмы двенадцатиперстной кишки могут иметь совершенно различные клинические проявления, так как часть органа находится в брюшной полости, а часть расположена забрюшинно (нижнегоризонтальная и восходящая части). Двенадцатиперстная кишка расположена у позвоночного столба и обладает незначительной подвижностью, что часто приводит к забрюшинным разрывам, особенно при прямом ударе в эпигастральную область. При повреждении внутрибрюшных отделов двенадцатиперстной кишки в клинической картине преобладают явления перитонита, в то время как при внебрюшинных разрывах клиническая картина очень стертая и часто наблюдаются диагностические ошибки. Могут наблюдаться небольшие боли в верхней половине живота, больше слева, с иррадиацией в спину; боль в правом подреберье с иррадиацией вниз живота, мошонку; вынужденное положение с приведенными коленами или сидя на корточках. Характерно наличие светлого промежутка с возникновением или усилением болей через 6—8 часов после травмы параллельно с возникновением симптомов ретроперитонеальной эмфиземы (крепитация, тимпанит в поясничной области, постепенно опускающиеся вплоть до правой паховой области и даже на бедро), подтягивание правого яичка и боль в правой половине мошонки и зеленоватое окрашивание кожи в результате пропитывания желчью.

Травмы забрюшинных органов и костей таза нередко сопровождаются развитием забрюшинных гематом, которые имеют и самостоятельное клиническое значение, так как не только приводят к значительной кровопотере, но и могут симулировать внутрибрюшные повреждения (псевдоабдоминальный синдром). Забрюшинные гематомы необходимо подозревать при наличии признаков переломов костей таза, особенно нестабильных. Кроме этого, псевдоабдоминальный синдром при забрюшинных гематомах характеризуется наличием тупой постоянной боли без четкой локализации и иррадиации; несоответствием между степенью напряжения брюшной стенки и болевыми ощущениями; несоответствием напряжения мышц передней брюшной стенки и выраженностью симптома Щеткина — Блюмберга. Кроме этого, иногда можно выявить симптом Джойса — перкуторно определяемая тупость в боковых областях живота, не смещающаяся при повороте туловища; метеоризм в первые часы после травмы в результате рефлекторного раздражения органов забрюшинного пространства, а также тестоватой, безболезненной припухлости клетчатки при ректальном исследовании.

Основной задачей догоспитальной диагностики является выявление доминирующего повреждения и нарушений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего, то есть так называемая ориентировочная диагностика.

При оценке эффективности диагностического процесса на догоспитальном этапе следует отметить, что в большей части случаев конкретизировать повреждение при торакальной и абдоминальной травме на этом этапе невозможно. Можно лишь с определенной долей вероятности заподозрить внутриполостное кровотечение или разрыв полого органа, что само по себе является абсолютным показанием для госпитализации в специализированное отделение параллельно с проведением реанимационных мероприятий. Только после их проведения и стабилизации состояния больного целесообразно проведение дополнительной диагностики для уточнения характера повреждений, причем чаще всего это возможно лишь в условиях стационара.

В целом при тяжелых травмах, когда нельзя исключить повреждений органов грудной клетки и живота, целесообразно придерживаться следующего порядка действий: выяснение обстоятельств травмы, а при нескольких пострадавших параллельно проведение медицинской сортировки для определения объема и очередности первой медицинской помощи; при ДТП осторожное правильное извлечение пострадавших из транспортного средства, желательно с участием нескольких (до 4) помощников, и погрузка на носилки в машину скорой помощи; выявление состояний, непосредственно угрожающих жизни и требующих неотложных мероприятий (обструкция верхних дыхательных путей, остановка дыхания, остановка или неэффективное кровообращение, продолжающееся кровотечение); проведение реанимационных мероприятий до стабилизации состояния больного и устранение непосредственного риска для жизни (обеспечение проходимости верхних дыхательных путей путем санации трахеобронхиального дерева, интубации трахеи, ко- нио- и трахеостомии, проведение искусственного дыхания, ингаляция кислорода, сердечная реанимация, остановка кровотечения, обеспечение адекватного венозного доступа, противошоковые мероприятия); выявление состояний, потенциально опасных развитием в ближайшее время жизнеугрожающих осложнений, и определение транспортабельности больного и их устранение (рациональная укладка пострадавшего, транспортная иммобилизация, восполнение объема циркулирующей крови, пункция и дренирование плевральной полости, пункция перикарда, выполнение новокаиновых блокад); выбор ближайшего профильного лечебного учреждения и госпитализация пострадавшего после предварительного извещения стационара о транспортируемом по диспетчерской связи.

Следует помнить, что транспортировка пострадавшего допустима только после устранения состояний, опасных для жизни. В случае тяжелой травмы или при массивном внутриполостном кровотечении, когда единственным средством спасения жизни пострадавшего является неотложное хирургическое вмешательство, необходима быстрейшая транспортировка в стационар, но после восстановления дыхания, кровообращения с обязательной массивной инфузионной и противошоковой терапией в пути следования.

При этом в сопроводительном листке необходимо обязательно указывать по возможности наиболее полный диагноз (как явный, так и предположительный), а также все выполненные лечебные мероприятия.

В заключение хочется еще раз подчеркнуть особую сложность, а зачастую и невозможность достоверной диагностики повреждений органов груди и живота при закрытой травме. В связи с этим у больных с тяжелой механической травмой (в частности, при дорожнотранспортных происшествиях, падении с высоты, избиениях), при несоответствии тяжести видимых повреждений и тяжести состояния пострадавших, необъяснимой нестабильности гемодинамики, даже при отсутствии явных клинических признаков, необходимо заподозрить повреждение внутренних органов и незамедлительно начать инфузионную противошоковую терапию.

<< | >>
Источник: В.В. Никонова, А.Э. Феськова. Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции2008. 2008

Еще по теме Диагностические и тактические аспекты торакальной и абдоминальной травмы на догоспитальном этапе:

  1. Дифференциальная диагностика хирургическом абдоминальном патологии на догоспитальном этапе
  2. ИЗОЛЯЦИОННЫЕ И ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ И НА ПУТЯХ ЭВАКУАЦИИ
  3. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМНА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (1)
  4. Позвоночно-спинномозговая травма. Догоспитальный этап
  5. Кома: этиология, патогенез, диагностика и неотложная помощь на догоспитальном этапе
  6. Клиническая диагностика пароксизмальных состояний на догоспитальном этапе. Принципы лечения. Неотложная помощь
  7. Медико-тактическая характеристика катастроф
  8. Нарушения ритма: тактические и фармакологические подходы
  9. МЕДИКО-ТАКТИЧЕСКАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА КАТАСТРОФ
  10. АБДОМИНАЛЬНЫЙ
  11. АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ РЕВМАТИЗМЕ.
  12. Абдоминальный компартмент-синдром
  13. ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ АБДОМИНАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ
  14. ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ АБДОМИНАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ
  15. СИНДРОМ АБДОМИНАЛЬНЫЙ
  16. Эмпирическая антибактериальная терапия при абдоминальной хирургической инфекции
  17. Нейротравма. Догоспитальный этап2
  18. АБДОМИНАЛЬНАЯ МИГРЕНЬ (СИНДРОМ МУРА).