<<
>>

Диабетический кетоацидоз


Диабетический кетоацидоз (ДК) - это острая декомпенсация сахарного диабета, вызванная абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью. ДК, за редким исключением, развивается у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом.
Самой частой причиной декомпенсации служат инфекционные заболевания (сепсис, пиелонефрит, пневмония, гайморит и т.д), а также - инфаркт миокарда, инсульт.
/      
для заметок
Иногда причинами ДК является отказ пациента от приема, или сокращение дозы, инсулина. Характерен метаболический ацидоз (pH 5 ммоль/л), ацетонурия (> ++), гипер- калиемия, гипонатриемия. Уровень глюкозы в крови обычно выше 15, но ниже 30 ммоль/л. По мере прогрессирования кетоацидоза появляются тошнота и рвота, развивается клеточная дегидратация, гиповолемия, страдает сократимость миокарда и снижается тонуса периферических сосудов, разные степени нарушения сознания. Если не начать лечение, то у больного неизбежно развивается кетоацидотическая кома.
Смертность даже в специализированных центрах достигает 10%.
Внимание. Если уровень глюкозы < 12-15 ммоль/л, то диагноз диабетического кетоацидоза можно исключить.
Обследование:
Инструментальные методы: рентгенография грудной клетки, ЭКГ; Лабораторные методы: глюкоза крови, кетоновые тела в плазме и моче, глико- зилированный гемоглобин (НЬА1с), газы, рН, бикарбонаты крови, креатинин, электролиты крови, общий анализ крови, мочи.
Контролируйте уровень глюкозы в крови каждые 2 часа, уровень электролитов в крови - через 4-8 часов;
Мониторинг:  неинвазивное АД, ЧСС,
ЭКГ, сатурация крови;
Лечение Если у больного глубокий сопор, кома - введите назогастральный зонд и опорожните желудок. Зонд оставьте для длительной аспирации в открытом состоянии (у больных часто отмечается парез желудка); При снижении сатурации крови менее 90-93 %, проводите оксигенотерапию через носовые катетеры;
Большинство больных имеют значительный дефицит жидкости (4-10 л). Если имеется гипотония (САД < 90 мм рт. ст.), начните внутривенную инфузию 0,9% натрия хлорида со скоростью, приблизительно, 800-1000 мл/час. После стабилизации гемодинамики скорость инфузии уменьшают до 250-350 мл/час (4-5 мл/кг/час). В дальнейшем корригируйте скорость введения растворов в зависимости от показателей гидратации (АД, темп диуреза, наполнение яремных вен, ЧСС, лабораторные показатели), распределяя необходимый объем жидкости равномерно в течение суток. Такой осторожный режим инфузии позволяет снизить риск гемодинамической перегрузки и развития отека мозга - тяжелого осложнения, с очень высокой летальностью (до 90%).
Внимание. Не пытайтесь быстро (за
несколько часов) у больного с КА
устранить имеющейся дефицит
объема жидкости. В/в болюсно вводят инсулин короткого действия (Актрапид, Хумулин Р, Рапид и др) в дозе 0,2 ЕД/кг, с последующей инфузией со скоростью 0,1 ЕД/кг/ч; В среднем, при оптимальной скорости введения инсулина, концентрация глюкозы в крови уменьшается в час на 5 ммоль; Если через 2 часа концентрация глюкозы в крови не уменьшилась, в/в вводят 10 ЕД инсулина, и увеличивают скорость введения на 2-4 ЕД/час; В зависимости от уровня гликемии, выбираем дальнейшую скорость введения инсулина - см.
Табл. 3; Если при введении инсулина с указанной в таблице скоростью уровень глюкозы вновь повышается, увеличивают скорость введения инсулина на 24 ЕД/час; Когда концентрация глюкозы в крови снизится до 15 ммоль/л - начинают инфузию 10% раствора глюкозы с приблизительной скоростью 100 мл/час; При снижении уровня глюкозы ниже 4 ммоль/л прибегают к дополнительному в/в введению 40-60 мл 40% раствора глюкозы.
Практически для всех больных с кетоацидозом характерен значительный дефицит электролитов, особенно калия, в меньшей степени - магния, фосфатов. Достаточно часто дефицит калия может достигать 200-300 ммоль. Но до ликвидации ацидоза уровень калия в крови может быть даже повышенным. Если уровень калия в крови до начала лечения < 4,5 ммоль/л, это указывает на значительный дефицит его.
Внимание. После снижения уровня глюкозы крови < 15 ммоль, обязательно определите уровень электролитов крови. Полученные результаты могут Вас неприятно удивить. Перед возмещением потерь электролитов необходимо убедиться, что диурез сохранен, и отсутствует тяжелое повреждение почек; Потребность в электролитах устраняют, ориентируясь на уровень концентрации их в крови и используя общепринятые расчетные формулы дефицита. Необходимо определять концентрацию электролитов каждые 4-8 часов, до тех пор, пока состояние пациента и электролитный состав крови не стабилизируются;
Рекомендуемая скорость возмещения дефицита калия: при уровне калия сыворотки < 3,3 ммоль/л - 40 ммоль/ч, при уровне калия 3,3-4,9 ммоль/л - 20 ммоль/час;
Если определить уровень электролитов крови не представляется возможным, поступают следующим образом: Первые 1-2 литра растворов переливают без добавления солей калия и магния; Затем в каждый флакон с 0,9% натрия хлорида добавляют по 20 мл 4% (10 ммоль) раствора хлорида калия и 5 мл. 25% (5 ммоль) раствора магния сульфата; Во избежание недоразумений ориентируются на сниженную вдвое суточную потребность электролитов: калий 0,5 ммоль/кг/сут и магний 0,25 ммоль/кг/сут, т.е. 50-60 мл 4% хлорида калия, 20-25 мл 25% магния сульфата для больного средней массы (в сутки). Такие объемы, конечно, не устранят дефицит электролитов. Но с большой вероятностью предупредят наиболее тяжелые его проявления (нарушения ритма, мышечную слабость и т.д); Натрия гидрокарбонат целесообразно вводить только при рН артериальной крови ниже 7,04; Как уже упоминалось выше, очень часто причиной декомпенсации служат инфекционные заболевания (пиелонефрит, пневмония, гайморит и т.д). Но даже в тех случаях, когда нет явных признаков гнойной инфекции, есть смысл назначить антибиотики с целью профилактики. Обычно используют цефалослорины 2-3 поколения; В связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений, всем больным (если нет противопоказаний) показана профилактика венозных тромбозов. Используются низкомолекулярные или не фракционированный гепарины.
Прекращения инфузии инсулина
На подкожное введение инсулина переходят, когда состояние больного стабилизируется, он сможет принимать пищу самостоятельно, а кетоновые тела перестанут определяться в моче.
/  
для заметок
Рекомендуется следующий порядок действий: Подсчитайте дозу инсулина, вводимую внутривенно в виде продолжительной инфузии за последние сутки; Назначьте 1/3 суточной дозы в виде инсулина средней продолжительности действия (Протофан НМ, Хумулин- базаль или НПХ, Инсуман-базаль) подкожно в 22.00 или 23.00; Разделите оставшиеся 2/3 суточной дозы на 3 равные части. Введите подкожно расчетную дозу инсулина короткого действия перед завтраком, обедом и ужином больного; Контролируйте глюкозу крови каждые 6 ч, при необходимости проведите коррекцию дозы инсулина.
<< | >>
Источник: С.А.Деревщиков. Пособие дежуранта. издание второе.2014. 2014

Еще по теме Диабетический кетоацидоз:

  1. ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОз ДИАБЕТИЧЕСКИЙ
  2. КЕТОАЦИДОЗ (кетоз
  3. ГИПЕРКАЛИЕМИЯ
  4. Гиперосмолярная некетоновая гипергликемия
  5. ГЕМОФТАЛЬМ
  6. СЛЕПОТА
  7. Типы сахарного диабета
  8. АРТРОПАТИЯ
  9. 4.6. КОМЫ
  10. ОРТОСТАТИЧЕСКИМ
  11. АЗОТЕМИЯ
  12. ДЫХАНИЕ ПАТОЛОГЙЧЕСКОЕ
  13. Программа применения апифитопродуктов при сахарном диабете
  14. АНГИОПРОТЕКТОРЫ И КОРРЕКТОРЫ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
  15. БРАДИКАРДЙЯ
  16. НЕФРОПАТИЯ
  17. НЕЙРОПАТИЯ
  18. ГИПОТЕНЗИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ
  19. ВАСКУЛИТ (ангиит
  20. ЦИЛИНДРЫ МОЧЕВЫЕ