<<
>>

Что мы должны учитывать при назначении внутривеной инфузионной терапии

У больных в периоперационном и послеоперационном периодах недостаточная инфузионная терапия приводит к снижению сердечного выброса, уменьшает доставку кислорода к поврежденным тканям и, в итоге, приводит к росту послеоперационных осложнений.

Избыток жидкости также может привести к различным осложнениям - развитию ацидоза, нарушению коагуляции, отеку легких. Поддержание оптимального волемического статуса - это сложнейшая задача. Если пациент не в состоянии принимать жидкость самостоятельно, или усваивать энтерально, используют ее внутривенное введение.

Для более подробного ознакомления с этим вопросам лучше воспользоваться современными рекомендациями, которые позволяют стандартизировать и оптимизировать этот процесс [3].

Мы же кратко остановимся на некоторых практических аспектах проведения инфузионной терапии у хирургических больных: У пациентов, которые перенесли тяжелое повреждение тканей и органов, будь то хирургическое вмешательство, травма, сепсис, перитонит, панкреатит, резко снижается способность поддерживать оптимальную волемию и осмоляр- ность крови. В ответ на первоначальную гиповолемию (кровопотеря, перераспределение жидкости, рвота и т.д) развиваются стандартные физиологические реакции: повышение уровня вазопрессина, катехоламинов, активация ренин- ангиотензин-альдостероновой системы. Что закономерно приводит к олигурии, задержке воды и натрия. Этому же способствует развитие системной воспалительной реакции. Допустим, путем проведения инфузионной терапии гипово- лемия была устранена. Но стрессовая реакция, обусловленная заболеванием, сохраняется. И если мы будем проводить

инфузионную терапию с прежней скоростью, то будет происходить усиленная задержка воды и натрия, не будет адекватного диуреза даже при значительной гиперволемии и гипергидратации.

Внимание. Олигурия в послеоперационном периоде не всегда свидетельствует о наличии гиповолемии у пациента.

Почечное повреждение, которое часто развивается при критических состояниях, может усугубить этот процесс. Гипогидратация, гиповолемия быстро переходит в гипергидратацию, иногда, в гиперволе- мию со всеми сопутствующими осложнениями - гипертензией, ухудшением газообмена, отеком легких и тканей. Тканевой отек усугубляется капиллярной утечкой альбумина в межклеточное пространство (18 мл на каждый грамм альбумина).

Этот феномен особенно ярко проявляется при сепсисе, когда поражение эндотелия вследствие системной воспалительной реакции носит генерализованный характер.

Повышение внутрибрюшного давления вследствие отека брюшины при перитоните и панкреатите может приводить к развитию компартмент-синдрома (см. стр. 271).

Заметим, что все пациенты - разные, и выраженность указанных нарушений сильно варьирует.

На сегодняшний день большинство специалистов считает, что гипергидратацию надо избегать, а умеренный отрицательный водный баланс в раннем послеоперационном периоде после тяжелых хирургических вмешательств сопровождается меньшей летальностью [4].

Как говориться, в данном случае лучше немного недолить, чем перелить. Вот только выполнить эти рекомендации весьма непросто, даже располагая соответствующими диагностическими возможностями (инвазивный мониторинг).

Внимание. У больных с гиповолеми- ей, сразу после первичной стабилизации гемодинамики, снизьте скорость инфузии 70-100 мл/час (25-35 мл/кг/сутки) и проведите комплексную оценку волемического статуса пациента.

Выберете дальнейшую тактику лечения в зависимости от полученного результата. Инвазивные методы мониторинга гемодинамики позволяют более точно контролировать волемический статус пациента, но не заменяют данные динамического наблюдения; Применение коллоидных растворов обеспечивает большую, по сравнению с кристаллоидами, гемодинамическую стабильность пациента в первые 12 часов после операции [5].

Так что в случаях тяжелой гиповолемии рекомендуется сочетать введение коллоидных и кри- сталлоидных препаратов. Как уже было упомянуто выше, раствор альбумина является лучшим препаратом для этих целей. Сочетание инфузии 500 мл 10% альбумина с последующим в/в введением фуросемида в дозе 1 -2 мг/кг - весьма эффективный прием, направленный на мобилизацию тканевой жидкости, который мы часто применяем при олигурии, ОРДС, парезе кишечника.

Если гиповолемия связана с сепсисом и другими воспалительными состояниями, а также у больных с сердечной недостаточностью, используйте длительную инфузию альбумина - за счет снижения объема инфузии уменьшается вероятность гемодинамической перегрузки и отека легких. И чем меньше возможности отделения в проведении мониторинга и наблюдения за больным в послеоперационном периоде, тем больше показаний для выполнения этой рекомендации; Введение значительных объемов раствора натрия хлорида 0,9% часто сопровождается развитием гиперхлоремии, которая в свою очередь вызывает сужение сосудов почек и уменьшает скорость клубочковой фильтрации, что еще больше снижает способность выводить натрий и воду. И, по сравнению с совре-

менными солевыми сбалансированными растворами, его применение в послеоперационном периоде сопровождается большей летальностью [6]. Сбалансированные солевые растворы (раствор Рин- гера-лактат, Хартмана, Стерофундин и др.) содержат меньше хлора, и их применение рекомендуется во всех случаях, за исключением тех, когда гиповолемия обусловлена потерей желудочного и кишечного содержимого (рвота, желудочные стоки). В этих случаях предпочтение отдается 0,9% раствору натрия хлорида. Инфузия болюсов гипертонического (по 100-200 мл 7,5-10%) раствора натрия хлорида не показала своих преимуществ у общехирургических пациентов и рекомендуется, в основном, у больных с внутричерепной гипертензией; Рекомендуется переливание эритроцитарной массы или крови, когда уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л в периоперационном периоде. Но если гемодинамика пациента остается нестабильной, существует риск кровотечения (или продолжающееся кровотечение), переливание крови может быть показано и при более высоких значениях гемоглобина (< 100 г/л); Желательно часто контролировать и поддерживать уровень калия в крови вблизи верхней границы его нормы (4,5 ммоль/л). Недостаток калия не только вызывает мышечную слабость, увеличивает вероятность аритмий и пареза кишечника, но и снижает способность почек выводить избыток натрия. Калий часто вводят с раствором глюкозы (поляризующая смесь). Но это - скорее дань традиции, чем реальная необходимость. С таким же успехом хлорид калия можно вводить в/в дозатором, или вместе с солевым раствором; Если нет гипогликемии, в первые сутки после операции растворы глюкозы лучше не использовать, так как они могут вызвать развитие гипергликемии, гипо- натриемии и гипоосмолярности. Последние два нарушения также снижают способность почек к выведению мочи и способствуют развитию синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH) - см. стр. 90;

/  

для заметок Большинство авторов считает, что петлевые диуретики (обычно, фуросе- мид) должны использоваться только в случае выраженной гипергидратации и (или) отека легких. Перед назначением мочегонных средств гемодинамика больного должна быть в достаточной степени стабилизирована.

Внимание! При проведении инфузионной терапии требуется индивидуальный подход. Приведенные выше и ниже рекомендации - только отправные точки при выборе терапии.

Ориентировочная послеоперационная потребность пациентов в жидкости и электролитах Потребность в воде (орально, или эн- терально, или парентерально - 1.5-2.5 литра (худые - 40 мл/кг/сут, нормального питания - 35 мл/кг/сут, повышенного питания и старше 60 лет - 25 мл/кг/сут; К этому добавляется перспирационные потери - 5-7 мл/кг/сут. на каждый градус выше 37°С; Суточная потребность натрия 50-100 ммоль; Суточная потребность калия 40-80 ммоль; Введение альбумина рекомендуется при снижении его концентрации в крови менее 25 г/литр, или общего белка менее 50 г/литр.

<< | >>
Источник: С.А.Деревщиков. Пособие дежуранта. издание второе.2014. 2014

Еще по теме Что мы должны учитывать при назначении внутривеной инфузионной терапии:

  1. Инфузионная терапия
  2. Инфузионная терапия
  3. Инфузионная терапия и питание
  4. Инфузионная и трансфузион- ная терапия
  5. Инфузионная терапия
  6. Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии:
  7. Назначение курса терапии
  8. КАКИЕ ФАКТОРЫ НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ ПРИ СОЗДАНИИ СОБСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ ОЗДОРОВЛЕНИЯ
  9. Клинико-лабораторные критерии назначения комбинированной противовирусной терапии
  10. Что же должна говорить Муза?
  11. ЧТО МЫ ДОЛЖНЫ ЛЕЧИТЬ В КАЖДОМ ПАЦИЕНТЕ(1958)
  12. ЧТО МЫ ДОЛЖНЫ ЛЕЧИТЬ В КАЖДОМ ПАЦИЕНТЕ(1958)
  13. Биологи - блюдопоклонники должны доказать, что природа ошиблась, не преподнеся нам пищу в вареном виде
  14. Натуральная пища не должна использоваться врачами всего лишь как временное средство лечения. Она должна быть провозглашена единственной пищей человека
  15. Легкость! Никакой тяжести или дискомфорта быть не должно!Голова должна быть ясной!
  16. Что делает гормональная терапия
  17. Мануальная терапия при остеохондрозах.
  18. Эффективность осельтамивира (тамифлю) при терапии гриппа
  19. Эмпирическая антибактериальная терапия при абдоминальной хирургической инфекции
  20. ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГРИППЕ