<<
>>

Базисные мероприятия при всех формах ОНМК


Проводится базисная терапия, которая не зависит от характера инсульта (ишемический или геморрагический).
Первоочередные мероприятия Уложить больного в горизонтальном положении, лежа на спине.
С конца вторых суток головной конец кровати надо приподнять на 20-45 градусов; Оценить уровень сознания по шкале Глазго, адекватность самостоятельного дыхания и кровообращения, следить за проходимостью дыхательных путей. При необходимости, принять срочные меры к устранению имеющихся нарушений. Больные с низким уровнем сознания, высоким риском аспирации, внутричерепной гипертензией будут нуждаться в интубации трахеи и проведении ИВЛ; Обеспечить мониторинг ЭКГ, Sp02, АД, температура тела; Начать инфузию 0,9% натрия хлорида со скоростью 100 мл/ч; Если SpO2 < 92%, начать ингаляцию кислорода со скоростью 1-4 л/мин через носовые канюли; ЭКГ (инфаркт миокарда развивается у 20% больных с обширным инсультом), рентгенография грудной клетки, общий анализ крови (включая число тромбоцитов), уровень фибриногена, ПВ, ЧТВ, электролиты, глюкоза плазмы;
Поддержание целевых параметров гомеостаза
Терапия должна быть направлена на достижение следующих параметров гомеостаза: Ра02 > 70 мм рт. ст., а РаС02 в пределах 35-40 мм рт. ст; PetC02 36-45 мм рт. ст; Систолическое АД в пределах 120-160 мм рт. ст; Среднее артериальное давление (MAP) 65-90 мм рт. ст; Уровень глюкозы в крови 3,4-10 ммоль/л; Натрий крови 137-145 ммоль/л; Осмолярность 285-295 мосм/л; Гематокрит > 30%, Hb > 80 г/л; Температура тела не более 37,5°С; Лактат 0,5 мл/кг/ч;
Гипотензивная терапия
Оптимальный уровень АД при ОНМК точно не определен. В связи с более частым применением системного тромболизиса для лечения ишемического инсульта, где высокие значения АД является противопоказанием, наметилась тенденция к осторожному раннему назначению гипотензивных препаратов, если САД > 180-190 мм рт. ст.
Давление снижать с большой осторожностью, не более чем на 10-20% от исходного уровня, и не быстрее, чем за час.
Внимание. Если разновидность инсульта точно не установлена, то САД не должно быть ниже 160 мм рт. ст.
Российские рекомендации по лечению инсульта предлагают использовать в качестве гипотензивного средства лабета- лол или эсмолол - в виде длительной инфузии [4].
Недостаток этой рекомендации только один - перечисленные препараты в подавляющем большинстве случаев недоступны.
Применяют:
Урапидил (Эбрантил), альфа- адреноблокатор + активатор 5-НТ-1А- рецепторов. У пациентов с ОНМК обычно требуются несколько более низкие дозы, чем рекомендует инструкция: болюс 12,5 мг в/в, поддерживающая - инфузия 8-10 мг в час. Эффект развивается через 5 мин, продолжительность действия 4-6 часов.
/  \
для заметок
В качестве гипотензивного средства можно использовать болюсное введение 1-2,5 г за 10-20 минут магния сульфата. С последующей инфузией со скоростью 0,5-2 г/час, что позволяет достаточно стабильно поддерживать оптимальный уровень АД.

При недостаточном эффекте добавляют или используют вместо магния сульфата бета-адреноблокаторы или ингибиторы АПФ.
Например, эналаприл 1,25 мг в/в медленно в течение 5 минут, при необходимости введение повторяют через 20 минут (но не превышать дозу 5 мг за 6 часов). Или метопролол 5-15 мг в/в болюсом за 10-20 минут.
На вторые сутки часто наблюдается спонтанное снижение АД. Чтобы избежать гипотензии, дозировки препаратов надо своевременно уменьшить.
Г ипотензия
Гипотензия, даже относительная, ухудшает прогноз при ОНМК. При артериальном давлении (вне зависимости от причины) САД < 100-120 мм рт. ст., церебральном перфузионном давлении < 60-70 мм рт. ст., следует при помощи инфузии вазопрессоров (эпинефрин, норэпинефрин, фенилэфрин) и солевых растворов в максимально короткие сроки повысить САД до уровня, который на 1520% превышает вероятный уровень рабочего давления данного пациента. Через 2-3 часа постепенно снизить артериальное давление до рабочего уровня. В некоторых случаях (отек мозга, гипо- натриемия), введение вазопрессоров целесообразно сочетать с инфузией 37,5% раствора натрия хлорида.
Делирий
У больных с ОНМК часто развивается делирий, психомоторное возбуждение. Используют галоперидол в/м и в/в по 0,5-1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки. Диазепам, мидазолам могут усилить делирий, вызвать нарушения дыхания и увеличить вероятность применения ИВЛ.
Искусственная вентиляция легких
Совершенно очевидно, что не всем больным с ОНМК, у кого снизилась сатурация и имеются нарушения дыхания, должна проводиться ИВЛ. Речь идет об инкурабельных больных, с обширным, подтвержденным с помощью КТ или МРТ, повреждением мозга. На мой взгляд, врач не должен продлевать агонию, когда малейшая возможность для восстановления пациента, как личности, отсутствует. Также врач должен учитывать, мягко говоря, не совсем адекватное отечественное медицинское законодательство, которое декларирует, не уточняя, как этого достичь, оказание помощи «всем, в максимальном объеме и до самого момента смерти». Заметим, что Российские рекомендации по лечению больных с ОНМК и инсультом, старательно обходят стороной этот вопрос.
Нарушение дыхания, требующие проведения ИВЛ, часто встречаются у пациентов с ОНМК. Наиболее частые причины: Нарушения центральной регуляции дыхания возникают при наличии ишемических или геморрагических очагов в стволе мозга; Сдавлении и дислокации ствола мозга при тяжелой внутричерепной гипертензии (отек, гематома); Нарушения проходимости трахеобронхиального дерева (например, аспирация), бронхолегочная патология (бронхиты, пневмония); ТЭЛА.
Если есть признаки внутричерепной гипертензии, должны быть исключены все моменты, приводящие к ее росту - кашель, нарушения синхронизации с аппаратом ИВЛ, гипер,- гиповентиляция. Используют режимы ИВЛ, которые позволяют поддерживать достаточную оксигенацию крови и избежать повышения ВЧД - насыщение артериальной крови кислородом 94% до 96%, Ра02 > 70 < 100 мм рт. ст., РаС02 в пределах 35-40 мм рт. ст., PetC02 36-45 мм рт. ст. Надо избегать высоких значений Fi02,
так как это приводит к росту активных форм кислорода и может усугубить неврологический дефицит; Предпочтительны режимы принудительной вентиляции - (S)VCV или (S)PCV; Если нет противопоказаний, больные, которым проводится ИВЛ, должны находиться в полусидячем положении - головной конец кровати приподнят на 20-45 градусов. Что позволяет снизить частоту пневмоний, связанных с ИВЛ; Большие величины дыхательных объемов (ДО), особенно, если их использование сопровождается высоким уровнем давления в дыхательных путях, не должны применятся. Рекомендуемые величины: ДО - 6-7 мл/кг идеальной массы тела, давление в дыхательных путях - < 30 см вод. ст; Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) не должно быть выше 5 см вод. ст; Недеполяризующие мышечные релаксанты могут назначаться для быстрой синхронизации больного с аппаратом ИВЛ. Четко установленных рекомендаций по длительности ИВЛ нет. Если нет признаков дыхательной недостаточности при самостоятельном дыхании больного (см. также критерии прекращения ИВЛ стр. 213), гемодинамика стабильная, и уровень сознания по ШГ >8 баллов, ИВЛ прекращают. Этого проще достичь, используя принудительные режимы вентиляции (VCV, PCV), глубокую седацию. При необходимости - мышечные релаксанты.
В других случаях используются режимы, при которых спонтанная дыхательная активность больного сохранятся, что облегчает в дальнейшем перевод больного на самостоятельное дыхание - SIMV, BiPAP, PS и др. Во многом выбор конкретного режима ИВЛ зависит от возможностей дыхательной аппаратуры и предпочтений врача.
Рано выполненная трахеостомия (на 2 сутки) значительно облегчает уход за пациентами и уменьшает число осложнений.
Инфузионная терапия и питание Первые сутки
ОНМК часто сопровождается гиповоле- мией. Путем инфузии 0,9% натрия хлорида устранить гиповолемию. У больного без признаков гиповолемии ориентировочная потребность в воде 30-35 мл/кг/сут.
Тошнота и рвота часто встречаются у этих пациентов, что препятствует применению энтерального питания. Многие пациенты будут нуждаться в проведении интубации, что также заставляет сдержанно относиться к назначению естественного или энтерального питания.
Жидкость вводят в виде 0,9% натрия хлорида, а лучше - сбалансированного солевого раствора, в/в, распределив объем равномерно в течение суток. Проводят стандартный контроль водного баланса.
Вторые сутки
Нарушение глотания, проведение ИВЛ требует установки назогастрального зонда. Начать энтеральное (зондовое) гипокалорийное (10-15 ккал/кг/сут) питание. Более подробно - см. стр. 233.
Любое введение пищи, или лекарственных препаратов (независимо от способа введения: перорально или через зонд), должно проводиться в полусидячем положении больного, а после приема пищи пациент должен находиться в таком положении в течение 30 мин [5].
При необходимости коррекции объема жидкости использовать в/в введение сбалансированных солевых растворов. Введение питательных смесей распределить равномерно в течение суток. Ориентировочный суммарный объем жидкости 25-30 мл/кг/сут.
Третьи сутки
/  
для заметок
I  
Провести коррекцию инфузионной терапии и электролитов согласно показателей водного баланса и лабораторных данных.
Постараться обеспечить суточную потребность пациента в нутриентах за счет энтерального (зондового) питания. Если это невозможно, начать частичное парентеральное питание; Однако, при значительном повышении ВЧД, ухудшении неврологического статуса больного, от проведения парентерального питания следует воздержаться.
Последующие дни
Постепенно калорийность питания доводим до фактических метаболических потребностей больного.
Судорожный синдром
Не рекомендуется профилактическое использование противосудорожных препаратов. При судорогах назначают антиконвульсанты - клоназепам 2 мг в/в или диазепам 10-20 мг в/в. Затем вальпроат (Депакин) 300 мг 2-3 раза в сутки или карбамазепин (Финлепсин) 0,2 г. 2-3 раза в сутки per os или энтерально. При неэффективности - используют тиопентал натрия в/в (см. также главу «Эпилептический статус» стр. 92).
Внутричерепная гипертензия
Обычно отек мозга и ВЧГ достигают своего максимума на 2-3 сутки ОНМК. Но у пациентов с обширным гемисферным поражением мозга, особенно молодого возраста, тяжелая ВЧГ развивается к середине первых суток.
Наряду с маннитолом, была показана эффективность применения 120-200 мл 7,5% натрия хлорида в виде одно-дву кратного введения за сутки. Также используется умеренная гипотермия. К сожалению, эффективность терапии невысока.
Лечение подробно - см. стр. 86.
Совсем недавно предложен принципиально новый метод профилактики и лечения отека мозга при инсультах [6]. Глибенкламид (Глибурид) - препарат сульфонилмочевины, блокатор АТФ- зависимых кальциевых каналов (NC Ca-
ATP), имеющихся во всех отделах нейроваскулярной системы и управляемых рецептором SUR1. Считается, что с данными каналами связано развитие отека после ишемии. Но пока говорить о клинической эффективности этого метода преждевременно.
Гипертермия
Гипертермия увеличивает метаболизм мозга и негативно влияет на исходы реанимации. Особенно важно не допускать развития гипертермии в первые трое суток после ОНМК. Назначают: метамизол (Анальгин) 1,0 три раза в сутки в/в, или парацетамол 1,0 три раза в сутки в зонд. Используют физические методы охлаждения.
<< | >>
Источник: С.А.Деревщиков. Пособие дежуранта. издание второе.2014. 2014

Еще по теме Базисные мероприятия при всех формах ОНМК:

  1. Базисные мероприятия
  2. й этап: базисная (основная) программа (при гастритах).
  3. /  \ для заметок Препараты и методы, эффективность которых подтвердить не удалось, либо ухудшающих прогноз при ОНМК
  4. й этап: базисная (основная) программа при нарушениях желчевыделительной и гепатобилиарной системы.
  5. й этап: базисная (основная) программа (при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки).
  6. й этап: базисная (основная) программа при нарушениях секреторной деятельности поджелудочной железы.
  7. Общие мероприятия при оказании помощи
  8. ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСОБО ОПАСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ И ПО ЗАЩИТЕ ОТ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ
  9. Установление времени появления симптомов ОНМК
  10. БАЗИСНЫЕ ГРУППЫ НАСЕЛЕНИЯ