Атипичными являются следующие варианты ИМ:


Абдоминальный вариант. Для этого варианта характерно возникновение кинжалообразной боли в эпигастральной области, диспеп- тические расстройства в виде тошноты, рвоты, отрыжки, упорной икоты. Боли могут иррадиировать в межлопаточное пространство, передние отделы грудной клетки.
Появляется вздутие живота, передняя брюшная стенка напряжена, болезненна. Чаще всего такое состояние расценивается как прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, тем более что возникающие при ИМ острые эрозии, а иногда и язвы слизистой желудка и кишечника, могут окончательно сместить акценты в клинической картине. Так как такой вариант ИМ возникает при истинном нижнем или заднебазальном инфаркте миокарда, ЭКГ-диагностика которого для врачей представляет определенные трудности, больные зачастую попадают в хирургическое отделение, а иногда прямо на операционный стол. Необходимым условием дифференциальной диагностики в таких случаях является проведение рентгеноскопии брюшной полости с целью определения наличия свободного воздуха в ней.
Астматический вариант характеризуется относительно неинтенсивным болевым синдромом и наличием острой сердечной недостаточности (II или III класса по Killip, т.е. сердечной астмы или отека легких). Такой вариант течения ИМ наиболее вероятен у больных с повторным инфарктом миокарда или при инфаркте сосочковых мышц с развитием относительной недостаточности митрального клапана. Даже в случае, когда ИМ остается нераспознанным, проведение неотложной терапии и последующая госпитализация в кардиореанимацию в конечном итоге обеспечивают дальнейшее адекватное ведение больного.
Ситуация для больного осложняется, если ИМ протекает в виде церебрального варианта. Он наблюдается у больных старших возрастных групп с выраженным церебральным атеросклерозом и свидетельствует о неадекватном кровоснабжении головного мозга даже в условиях централизации кровообращения. На фоне малого сердечного выброса церебральные расстройства могут проявляться в синкопаль- ном варианте (по типу глубокого обморока) с рвотой, судорогами, брадикардией и в коматозном варианте. Поражения ЦНС могут также проявляться психомоторным возбуждением, очаговым поражением головного или спинного мозга, декомпенсацией старого очага, а также менингеальным, полиневритическим и эпилептиформным синдромами. Учитывая такие клинические проявления церебрального варианта, можно сказать, что существует угроза госпитализации больных в неврологический или (что намного хуже) в психиатрический стационар.
При аритмическом варианте в клинике превалируют нарушения ритма и проводимости, в то время как интенсивность болевого синдрома не достигает уровня, характерного для типичной формы ИМ. Наиболее часто аритмический вариант протекает в виде пароксизмальной желудочковой или наджелудочковой тахикардии, реже — в виде пароксизма фибрилляции предсердий или полной АV-блокады. Аритмический вариант ИМ может осложниться аритмическим кардиогенным шоком с резким уменьшением АД и дальнейшим уменьшением перфузии миокарда. ЭКГ-диагностика при таком варианте бывает затруднена, особенно в случае пароксизма желудочковой тахикардии или полной подспайковой АV-блокады.
Бессимптомный вариант ИМ обнаруживается случайно, при регистрации ЭКГ или проведении ЭхоКГ.
Как правило, оценить его давность затруднительно.
В клинической практике часто используют рабочие определения ИМ, такие как: ИМ «незавершенный», или ИМ «в ходу», или Q-негативный (когда на фоне болевого синдрома на ЭКГ регистрируется либо эле- вация сегмента ST (новая элевация сегмента ST > mV в отведениях Vi V3 и > 0,1 mV в других отведениях), либо депрессия сегмента ST и разнообразные изменения зубца Т. ИМ «завершенный», либо «полный», или Q-позитивный ИМ, когда на ЭКГ в отведениях V1—V3 определяется зубец Q (любой амплитуды и величины) и/или в отведениях I, II, аVL, аУ^ V4—V6 регистрируется так называемый патологический зубец Q (> 0,03 с). Такой инфаркт может быть крупноочаговым или трансмуральным.
Ишемия на ЭКГ отражается изменениями зубца Т, ишемическое повреждение — изменениями сегмента ST, трансмуральный (крупноочаговый) некроз — изменениями комплекса QRS в виде появления зубца Q или QS. В зависимости от характера изменений ЭКГ выделяются острейшая, острая, подострая и рубцовая стадии течения ИМ.
Острейшая стадия характеризуется подъемом сегмента ST, при этом он имеет форму дуги с куполом кверху и сливается с одной стороны с зубцом R, с другой — с зубцом Т, образуя монофазную кривую. В отведениях с противоположной стороны выявляются рецип- рокные изменения — депрессия сегмента ST. Для острой стадии характерно появление патологического зубца Q или QS и уменьшение или исчезновение зубца R. В острую стадию приподнятый сегмент
ST начинает приближаться к изолинии с формированием отрицательной фазы двуфазного зубца Т. При подострой стадии характерно приближение сегмента ST к изолинии с окончательным формированием отрицательного зубца Т. Характерным признаком рубцовой стадии ИМ является соответствие сегмента ST изолинии. Если динамика ЭКГ останавливается на уровне острой или подострой стадии, можно говорить об ЭКГ-признаках формирующейся аневризмы сердца. Со временем может происходить реверсия зубца Т и уменьшение глубины зубца Q вследствие компенсаторной гипертрофии миокарда вокруг рубца.
Основные ЭКГ-признаки локализации ИМ приведены в табл. 1.
Наибольшие трудности сопряжены с ЭКГ-диагностикой ИМ у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса, внезапное возникновение которой само по себе рассматривается как возможный признак ИМ. При полной блокаде левой ножки пучка Гиса диагностика ИМ передней стенки основывается на следующих изменениях ЭКГ: появление зубца QS в V5—V6, свидетельствующее о некрозе боковой стенки, говорит в пользу обширного ИМ передней стенки; появление небольшого зубца Q или его эквивалентов в отведениях I, aVL, V, V • наличие глубокого зубца S в отведениях V5 и V6 или выраженная зазубренность комплекса QRS в этих отведениях; отсутствие нарастания зубца R или даже его снижение от V1 к V4; распространение зубца QS до отведений V4 и V5.
Наличие блокады правой ножки пучка Гиса не является препятствием для ЭКГ-диагностики ИМ.
Ультразвуковое исследование больных с ИМ позволяет обнаружить участки гипокинезии или акинезии, оценить размеры поражения, диагностировать осложнения инфаркта (разрывы сердца как внутренние, так и внешний, внутриполостной тромб, аневризма сердца, перикардит при синдроме Дресслера) и в то же время провести дифференциальную диагностику ИМ с другими заболеваниями. />Отсутствие в большинстве инфарктных отделений возможности лабораторной диагностики ИМ (определения МВ-КФК, миоглоби- на, тропонинов I и Т) существенно уменьшает вероятность диагностировать ИМ в случаях малоинформативной ЭКГ и осуществить контроль эффективности тромболитической терапии.
Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: В.В. Никонова, А.Э. Феськова. Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции2008. 2008

Еще по теме Атипичными являются следующие варианты ИМ::

  1. Атипичные антипсихотические средства
  2. Три правды, которые являются грехом
  3. Атипичные антипсихотики в педиатрической практике: поиски баланса между безопасностью и эффективностью
  4. Пчелоужаления проводятся в следующие биологически активные точки:
  5. Следующие составляющие клизм помогут добиться максимального очищения:
  6. Все греховные привычки и грубые наклонности человека являются результатом блюдомании
  7. ЕСЛИ ПОД РУКОЙ НИЧЕГО НЕТ, ТО ПРИМЕНЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ СПОСОБЫ:
  8. Тяжелый острый респираторный синдром - ТОРС, или «атипичная пневмония»
  9. КЕВИН АНТШЕЛ: «Психотерапия и поведенческие интервенции являются очень важными формами помощидетям с РДВГ...»
  10. Атипичные антипсихотики в педиатрической практике: поиски баланса между безопасностью и эффективностью
  11. Вариант 1 А.
  12. Вариант 1 Б.
  13. Вариант 2
  14. Вариант 3
  15. Вариант 4