<<
>>

Микробный пейзаж и антибактериальная терапия при распространенном перитоните

Диагноз «перитонит» является безусловным показанием для назначения антибактериальной терапии (АБТ). Выбор режима АБТ зависит от многих факторов, связанных с предполагаемым возбудителем, фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами антибактериальных препаратов, характеристиками больного, распространенностью гнойновоспалительного процесса в брюшной полости, выраженностью синдрома воспалительной реакции и др.

[Хачатрян Н.Н. и др., 2010]. Несмотря на достаточный арсенал антимикробных препаратов, выбор адекватной АБТ остается сложной проблемой неотложной хирургии и интенсивной терапии [Hawser S.P. et al., 2009; Solomkin J.S., Mazuski J., 2009; Seguin P. et al., 2010; Голуб А.В. и др., 2011; Kang C.I. et al., 2011]. Ранняя и адекватная эмпирическая АБТ влияет на частоту осложнений и летальность пациентов с РГП [Sturkenboom M.C.J.M. et al., 2005; Хачатрян Н.Н. и др., 2010; Guirao X., 2010; Hartl W. et al., 2011]. По данным проспективного многоцентрового исследования, проведенного во Франции [Gauzit R. et al., 2009], среди пациентов, получавших неадекватную стартовую АБТ при вторичном перитоните, летальность была выше, чем у получавших соответствующую терапию, - 23 % против 14 %. Как правило, отсроченная адекватная АБТ уже не отражается на исходе заболевания. Поэтому при выборе того или иного режима АБТ необходимо учитывать эффективность терапии, а не стоимость конкретного препарата [Векслер Н.Ю. и др., 2004; Hartl W. et al., 2011]. Особенно это актуально для нозокомиальных интраабдоминальных инфекций.

Что касается стартовой АБТ у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом, септическим шоком, третичным перитонитом, запланированными санациями брюшной полости, то ее целесообразно начинать с карбапе- немов в режиме деэскалации [Брискин Б.С. и др., 2003; Яковлев С.В. и др., 2007; Baughman R.P., 2009; Aguado J.M., 2010; Yang Q. et al., 2010; Martin- Lopez A.

et al., 2012]. В других случаях в качестве базовой терапии используется схема, состоящая из цефалоспоринов III-IV поколения в сочетании с аминогликозидами (либо фторхинолонами) и метронидазолом. В группах больных, получавших карбапенемы, отмечено снижение летальности до 9,5 % (по сравнению с 26,6 % общей летальности при РГП). После получения результатов оценки антибиотикочувствительности возбудителя в режимы терапии следует вносить необходимые коррективы [Яковлев С.В. и др., 2007; Strobel O. et al., 2011].

Антибактериальная терапия, в которой не учитываются выделенные микроорганизмы и метод ведения брюшной полости при перитоните, является фактором для плохого прогноза [Montravers P. et al., 2005]. При перитоните назначение антибактериальных препаратов, лишенных антианаэробной активности, предотвращает развитие сепсиса и неблагоприятный исход в ранние сроки, но не предотвращает формирование поздних абсцессов. Антианаэробные препараты не предотвращают развитие сепсиса и неблагоприятный исход. Оптимальный эффект обеспечивают препараты или их комбинации, обладающие и антиаэробной, и антианаэробной активностью [Сидоренко С.В. и др., 2007].

Почти все бактерии, вызывающие внутрибрюшные инфекции, идентичны эндогенной флоре пищеварительного тракта [Abete J.F., Martm- Davila P., 2011; Kolaczkowska E. et al., 2011; Munez E. et al., 2011]. Инфекция обычно носит полимикробный характер и состоит из аэробных и анаэробных возбудителей. При внебольничных внутрибрюшных инфекциях наиболее часто выделяемыми микроорганизмами являются E. coli и B. fra- gilis. Госпитальные инфекции обычно вызываются более резистентной флорой: Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., представителями семейства Enterobacteriaceae, продуцирующими Р-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), ванкомицин-резистентными энтерококками и метициллин- резистентным S. aureus (MRSA) [Калиниченко А.В. и др., 2007; Сидоренко С.В. и др., 2007; Hasper D. et al., 2009; Шляпников С.А. и др., 2012; Van Ruler O. et al., 2012].

По результатам проведенного во Франции исследования «EBIIA», изучавшего микробиологический профиль и антибиотикорезистентность возбудителей при внебольничном и госпитальном перитонитах, карбапе- немы были самыми активными препаратами против представителей семейства Enterobacteriaceae и анаэробных бактерий, а имипенем сохранял активность против P.

aeruginosa. Кроме того, высокую активность против представителей семейства Enterobacteriaceae сохранял амикацин. Против внебольничных штаммов P. aeruginosa самыми активными были амика- цин, цефтазидим и ципрофлоксацин, а в отношении госпитальных штаммов - цефепим и амикацин. В отношении анаэробных возбудителей высокую активность сохранял метронидазол, против грамположительных бактерий - ванкомицин и тейкопланин [Montravers P. et al., 2009]. Имипе- нем/циластатин является наиболее подходящим антибиотиком для адекватной эмпирической монотерапии послеоперационного перитонита. При лечении последнего высокая эффективность обнаружена также у комбинации амикацина с гликопептидом.

Антибиотикорезистентность бактерий в настоящее время становится проблемой не только для стационаров, но и при лечении внебольничных инфекций, особенно при их тяжелом течении [Белобородов В.Б., 2002; Голуб А.В. и др., 2011]. Выделение БЛРС среди представителей Enterobacte- riaceae ассоциируется с ростом летальности при интраабдоминальных инфекциях более чем в 3 раза, по сравнению со случаями выделения чувствительных возбудителей [Melzer M., Petersen I., 2007; Schwaber M.J., Carmeli Y. et al., 2007; Nejmi H. et al., 2011]. Установлено, что факторами риска для развития полирезистентных бактерий у больных с послеоперационным перитонитом являются факт любой АБТ в течение 3 мес до госпитализации и интервал времени между первичной операцией и релапаротомией более 5 дней [Seguin P. et al., 2010].

По результатам исследования «SMART», которое на протяжении многих лет контролирует в 37 странах тенденции антибиотикорезистентности аэробных и анаэробных грамотрицательных бактерий, выделенных при интраабдоминальных инфекциях, наиболее часто изолируемыми микроорганизмами были E. coli, K. pneumoniae, E. cloacae. При этом, 18 % штаммов E. coli и 26,2 % штаммов K. pneumoniae продуцировали БЛРС. В целом, с годами отмечается увеличение устойчивости грамотрицательных бактерий к антибиотикам. Только эртапенем и имипенем сохраняют активность, в том числе, и против БЛРС-продуцирующих микроорганизмов [Hawser S.P.

et al., 2009].

Особый интерес представляют исследования, проведенные в Российской Федерации. В.Н. Чернов и соавт. [2004] установили, что при острой хирургической патологии органов брюшной полости, осложненной РГП, перитонеальная флора по составу аналогична флоре тонкой кишки. Авторы делают вывод, что в связи с транслокацией патогенной флоры в ткани и органы больного, стартовую эмпирическую АБТ следует проводить препаратами, которые могут подавлять аэробы и анаэробы.

А.Ф. Потапов [2004] при хирургической абдоминальной инфекции выявил преобладание грамотрицательной флоры, которая составила 54,8 % от всех выделенных культур. Чаще высевались кишечная палочка (17 %) и синегнойная палочка (12,5 %). Грамположительная флора выявлена в 28,5 %, неклостридиальная анаэробная флора - в 4,7 %, грибковая инфекция наблюдалась в 12 % выделенных штаммов. При анализе данных бактериологического исследования в динамике было отмечено, что с увеличением сроков лечения, на фоне проводимой АБТ, у пациентов меняется этиологическая структура микрофлоры - отмечается увеличение доли госпитальных возбудителей и развитие смешанной инфекции. При определении чувствительности выделенных микробных агентов к антибактериальным препаратам наибольшая чувствительность наблюдалась к карбапенемам и фторхинолонам. Автор рекомендует указанные антибактериальные препараты при длительных сроках нахождения больного в хирургическом стационаре, когда на первый план выступает нозокомиальная инфекция. Вместе с тем, учитывая большую роль кишечной палочки в этиологии внебольничного перитонита, допустимо использование у таких больных в качестве эмпирической АБТ комбинации цефалоспоринов II-III поколения с аминогликозидами и метронидазолом.

С.А. Зузов и соавт. [2009] изучали структуру и антибиотикорезистентность аэробных возбудителей внебольничных и нозокомиальных ин- траабдоминальных инфекций у пациентов, госпитализированных в ОРИТ. Наиболее часто при внебольничных и нозокомиальных перитонитах выделялись представители семейства Enterobacteriaceae. Частота выделения неферментирующих грамотрицательных бактерий и S. aureus была выше у пациентов с нозокомиальными интраабдоминальными инфекциями. Чувствительность грамотрицательных возбудителей ко всем протестированным препаратам была выше при внебольничном перитоните. Большинство штаммов E. coli (69 %), выделенных при послеоперационном перитоните, были продуцентами БЛРС. Наибольшую активность против грамотрицательных микроорганизмов проявляли карбапенемы, а все грамположи- тельные возбудители сохраняли чувствительность к ванкомицину. Авторы приходят к выводу, что наиболее потенциально активной терапией послеоперационных перитонитов является комбинация карбапенемов с ванко- мицином, а внебольничных - монотерапия карбапенемами.

С целью предупреждения селекции антибиотикорезистентных штаммов продолжительность АБТ должна быть ограничена сроком 5-7 дней при внебольничном перитоните, и не более 15 дней при госпитальном [Guirao X., 2010; Maseda E., Gilsanz F., 2011; Montravers P. et al., 2011].

Важным аспектом антибактериальной политики в стационаре является концепция использования препаратов без антисинегнойной активности для снижения селекционного давления на Pseudomonas aeruginosa. Это позволяет сохранить активность препаратов с антисинегнойной активностью для лечения тяжелых форм нозокомиальной инфекции [Хачатрян Н.Н. и др., 20102].

Что касается внутриполостного введения антибактериальных препаратов, то невозможно предсказать, какие концентрации препарата будут достигнуты в сыворотке крови и следует ли ожидать токсических реакций. Поэтому основной причиной отказа от внутриполостного введения антибактериальных препаратов является непредсказуемость их фармакокинетики, а также то, что современные антибактериальные препараты хорошо проникают в органы, ткани и полости, создавая в них терапевтические концентрации [Яковлев С.В. и др., 2007].

Для оптимизации эмпирической АБТ необходим мониторинг локального микробного пейзажа. Микробиологическое исследование интраоперационного материала у пациентов с РГП является основой как для адекватной и своевременной индивидуальной АБТ, так и для прогноза и планирования тактики АБТ в ОРИТ в будущем [Tellado J.M., 2006; Шляпников С.А. и др., 2012].

<< | >>
Источник: Савченко А.А.. Иммунометаболические нарушения при распространенном гнойном перитоните / А.А. Савченко, Д.Э. Здзитовецкий, А.Г. Борисов.- Новосибирск: Наука2013. 2013

Еще по теме Микробный пейзаж и антибактериальная терапия при распространенном перитоните:

  1. Иммунорегуляторные особенности и прогнозирование исхода заболевания при распространенном перитоните
  2. Савченко А.А.. Иммунометаболические нарушения при распространенном гнойном перитоните / А.А. Савченко, Д.Э. Здзитовецкий, А.Г. Борисов.- Новосибирск: Наука2013, 2013
  3. Эмпирическая антибактериальная терапия при абдоминальной хирургической инфекции
  4. Выбор эмпирической антибактериальной терапии при некоторых заболеваниях верхних дыхательных путей
  5. Длительность антибактериальной терапии
  6. Антибактериальная терапия
  7. Инфекционный эндокардит, эмпирическая антибактериальная терапия
  8. Препараты микробного происхождения и их аналоги
  9. Эффективность осельтамивира (тамифлю) при терапии гриппа
  10. Мануальная терапия при остеохондрозах.