<<
>>

Иммунорегуляторные особенности и прогнозирование исхода заболевания при распространенном перитоните

Течение инфекционного процесса в брюшной полости, характер и особенности развития гнойных послеоперационных осложнений определяются не только тяжестью основного заболевания, адекватностью выполненного оперативного вмешательства и полнотой проводимой интенсивной терапии [Григорьев Е.Г., Коган А.С., 2000].

Во многом они зависят от характера происходящих изменений в системе иммунитета [Griveas I. et al., 2009; Гумилевский Б.Ю. и др., 2011; Barrera G. et al., 2011; Bierhoff М. et al., 2011; Georgiev P. et al., 2013; Nemzek J.A. et al., 2013].

У пациентов с тяжелым сепсисом дисфункция иммунной системы наблюдается чаще, чем несостоятельность любой другой органной системы. Системная иммунодепрессия нарастает параллельно с манифестацией признаков системной воспалительной реакции, которая клинически может маскировать факт ее развития и углубления. В действительности тяжелая дисфункция иммунной системы является не просто ранним и надежным признаком развивающейся ПОН, а во многом обеспечивает ее возникновение и последующее прогрессирование [Козлов В.К., 2007].

Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, осложненные перитонитом, сопровождаются иммунологической дисфункцией, тяжесть и степень которой коррелирует не столько с нозологической формой, сколько с распространенностью гнойного процесса [Брискин Б.С. и др., 2004; Гасанов Ф.Д., 2011].

При перитоните формируется иммунодефицит, обусловленный основным заболеванием, эндотоксикозом и операционным стрессом. Состояние иммунной системы больных РГП характеризуется снижением активности Т-клеточного звена и увеличением числа супрессорных клеток, ди- симмуноглобулинемией в сторону снижения уровня IgA и увеличения содержания IgM и IgG, а также угнетением поглотительной функции нейтрофилов. Отмечается гиперкортизолемия, блокирующая активность стресс-лимитирующих рецепторов иммунокомпетентных клеток.

Нарушение баланса стресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов клеток иммунной системы при перитоните сопровождается иммунодефицитом [Blot S.I. et al., 2007; Wu S.W. et al., 2008; Долина О.А., Шкроб Л.О., 2009; Khan A.R. et al., 2009; Малков И.С., Салахов Э.К., 2010; Dlamini N.R. et al., 2012]. При этом имеются статистически достоверные корреляционные связи между показателями эндогенной интоксикации и данными клеточного и гуморального иммунитета. Поэтому для оптимальной оценки тяжести эндотоксикоза необходимо определять не только специфические маркеры, но и показатели клеточного и гуморального иммунитета [Малков И.С. и др., 2003; Reim D. et al., 2009; Takano T. et al., 2009; Yamada S. et al., 2009; Smeding L. et al., 2012].

При РГП количество Т-лимфоцитов и хемотаксическая активность значительно уменьшаются, находясь в прямой зависимости от тяжести течения заболевания. Иммунодепрессии, как правило, возникают при эндотоксикозе 1-2 ст., а иммунодефициты - при 2-3 ст. Резкое снижение содержания циркулирующих Т-лимфоцитов и значительное повышение синтеза АТФ в них на фоне стойкого уменьшения хемотаксической активности лейкоцитов является неблагоприятным прогностическим признаком в плане течения заболевания [Гамзатов Х.А., 2008; Martino F.K. et al., 2012; Schietroma M. et al, 2012; Figueiredo J. et al., 2013; Lippi G. et al., 2013; Song

J. et al., 2013].

По-прежнему продолжается поиск и изучение различных факторов, позволяющих прогнозировать течение и исход РГП. Несмотря на то, что до настоящего времени субъективная оценка тяжести состояния пациента все еще имеет важное значение в диагностике и определении лечебной тактики при абдоминальном сепсисе [Hutchins R.R. et al., 2004], в последние годы для объективной оценки тяжести состояния хирургических больных, находящихся на лечении в ОРИТ, все шире применяются расчетные индексы (APACHE, SAPS, SOFA и др.). Кроме научных целей, объективизация состояния больных позволяет прогнозировать вероятность летального исхода, сроки общей госпитализации и пребывания в ОРИТ, оценивать эффективность проводимой терапии [Knaus W.A.

et al., 1985; Брискин Б.С., Демидов Д.А., 2005; Стручков Ю.В., Горбачева И.В., 2007; Fraccalvieri D., Biondo S., 2009; Delibegovic S. et al., 2011; Zugel N.P. et al., 2011].

Одним из таких индексов является МИП, который относится к критериям, не только определяющим хирургическую тактику лечения и интенсивной терапии, но и позволяющим оценить прогноз течения заболевания [Яковлев А.Ю., 2004; Будашеев В.П. и др., 2007; Panhofer P. et al., 2007; Гамзатов Х.А., 2008; Аксенова Н.Н. и др., 2009; Malik A.A. et al., 2010; Tan K.K. et al., 2011]. Аналогичная система, позволяющая оптимизировать выбор лечебной тактики при РГП, разработана в клинике академика В.С. Савельева [Савельев В.С. и др., 1998; Савельев В.С. и др., 2004].

Продолжается поиск отдельных лабораторных показателей, которые могут служить прогностическими маркерами. В качестве маркера течения инфекционных заболеваний, осложненных тяжелым сепсисом и септическим шоком, а также адекватности проводимой терапии, в последние годы выступает уровень прокальцитонина сыворотки крови [Гельфанд Б.Р. и др., 2007; Hochreiter M. et al., 2009]. Уровень прокальцитонина и его динамика у больных с интраабдоминальной инфекцией используются в качестве диагностического критерия абдоминального сепсиса [Ivancevic N. et al., 2008], прогностического показателя клинического исхода и показания к госпитализации в ОРИТ [Novotny A. et al., 2007;Vinas Trullen X. et al., 2009; Giamarellos-Bourboulis E.J. et al., 2011], показания к релапаротомии [Novotny A.R. et al., 2009], адекватности АБТ [Maseda E., Gilsanz F., 2011].

Учитывая важную роль иммунной системы в течении тяжелой инфекции, интерес представляют исследования по использованию в качестве прогностических факторов при РГП некоторых показателей иммунного статуса. При этом изучаются как давно известные, так и обнаруженные относительно недавно, элементы иммунной системы.

Сопоставляя лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), количество лейкоцитов и лимфоцитов крови с клинической картиной гнойно - деструктивных заболеваний органов брюшной полости В.К. Островский и соавт. [2007] отметили, что количественное содержание лимфоцитов крови снижалось с утяжелением характера заболевания, а ЛИИ при этом повышался. Эти же показатели могут иметь и прогностическую значимость в процессе лечения больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями органов брюшной полости. В то же время, количественный уровень лейкоцитов крови не всегда совпадал с тяжестью состояния больных и не всегда имел значение для прогноза заболевания [Островский В.К. и др., 2007].

Отмечено значительное повышение концентрации цитокинов в перитонеальной жидкости, относительно их системного уровня, после больших операций на брюшной полости [Balogh Z. et al., 2001]. Они лучше отражают послеоперационную противовоспалительную реакцию. Нормальное течение послеоперационного периода характеризуется снижением уровня перитонеальных цитокинов [Jansson K. et al., 2004]. Отмечено повышение сывороточного уровня IL-6 при экспериментальном перитоните [Mar- tikainen T.A. et al., 2004; Torab F.C. et al., 2009; Pehlivanli F. et al., 2011; Brocco M.C. et al., 2012]. Уровень сывороточного IL-6 рекомендуется использовать для оценки прогноза и эффективности лечения у больных с абдоминальным сепсисом [Плоткин Л.Л., 2007]. Исследование динамики IL- 1, IL-6 и TNF-a в крови позволяет оценить тяжесть ССВР при перитоните, выявить прогностически неблагоприятных пациентов и корригировать лечение на ранних фазах заболевания [Pushparaj P.N. et al., 2009; Badiu D.C. et al., 2011; Brocco M.C. et al., 2012]. Снижение уровня провоспалительных цитокинов (IL-ip, IL-8 и TNF-a) в крови следует рассматривать как благоприятный фактор, свидетельствующий о ликвидации воспалительного процесса в брюшной полости [Лиханов И.Д., Цепелев В.Л., 2007]. Возможно использование уровня IL-6, IL-10 и TNF-a в перитонеальном экссудате в качестве раннего маркера неблагоприятного исхода у больных с вторичным перитонитом [Hendriks T. et al., 2010] и раннего диагностического предиктора внутрибрюшных осложнений в колоректальной хирургии [Yamamoto T. et al., 2011]. Найдена корреляция между концентрацией IL-18 в перитонеальном экссудате и тяжестью перитонита. Она значительно выше у больных с ССВР и ПОН [Ikuta S. et al., 2003]. Высокие уровни IL-17 в перитонеальном экссудате на ранней стадии перитонита коррелируют с благоприятным результатом лечения [Wang H.H. et al., 2011]. Статистически отчетливая связь найдена между тяжестью перитонита по МИП и сывороточными концентрациями IL-6, TNF-a и С-реактивного белка [Bracho-Riquelme R.L. et al., 2010]. Но в то же время, изучая сывороточную и перитонеальную концентрацию IL-6, IL-8, IL-10 и TNF-a, S. Scheingraber et al. [2001] не нашли между ними корреляции и различий в концентрации цитокинов у выживших и умерших больных. Они заключили, что измерение перитонеальных цитокинов не имеет ни диагностического, ни прогностического значения при этапных санациях у больных РГП [Scheingraber S. et al., 2001].

Исследование уровня TNF-a в сыворотке крови у больных вторичным перитонитом позволяет идентифицировать инфекционный агент, так как его содержание выше при грамотрицательной инфекции, чем при грамположительной [Qu R. et al., 2010]. Снижение сывороточной концентрации TNF-a у больных с РГП, поступающих с признаками системного воспаления, приводит к развитию септического шока и смерти. Это позволяет использовать TNF-a для прогнозирования тяжести и исхода сепсиса.

Имеются данные, что CD64 - чувствительный и ранний биомаркер внутрибрюшной инфекции и абдоминального сепсиса у новорожденных [Lam H.S. et al., 2010].

Для контроля эффективности лечения и прогноза течения заболевания используются показатели активности ферментов иммунокомпетентных клеток. Нарушение метаболического статуса обусловливает недостаточную реакцию клеток иммунной системы. Исследование метаболических параметров, с учетом их высокой информативности для характеристики функционального состояния клеток иммунной системы, позволит улучшить диагностику иммунных нарушений, оценить прогноз течения заболевания и правильно выбрать тактику иммунокорригирующей терапии [Баг- ненко С.Ф. и др., 2012]. Высокой информативностью для исследования метаболизма иммунокомпетентных клеток обладают окислительно- восстановительные ферменты, в частности оксидоредуктазы [Савченко А.А. и др., 2010, 2013].

Установлена достоверная зависимость характера перестройки ферментного профиля иммунокомпетентных клеток от типа воспаления (микробное или аллергическое) [Куртасова Л.М. и др., 2002, 2003]. При этом метаболические нарушения отмечаются как в клетках, осуществляющих местную защиту, так и в клетках формирующих системный иммунитет [Куртасова Л.М. и др., 2001].

Выраженность энзиматических изменений в иммунокомпетентных клетках зависит от активности и тяжести воспалительного процесса. Активность метаболических ферментов претерпевает изменения в динамике заболевания, отражая направленность развития патологического процесса. При положительном эффекте терапии и стабилизации воспалительного процесса происходит позитивная перестройка ферментного статуса в иммунокомпетентных клетках. При нарастании патологических изменений метаболические нарушения усиливаются вплоть до развития депрессии [Куртасова Л.М. и др., 2002, 2003]. В связи с чем становится очевидно, что энзиматические изменения в клетках иммунной системы объективно отражают состояние воспалительного процесса и могут использоваться при мониторинге течения заболевания, оценке эффективности проводимой терапии и прогнозе. Поэтому представляют интерес изучение метаболических нарушений лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов крови при РГП и возможность прогнозировать, с учетом выявленных изменений, исход заболевания.

Таким образом, анализ литературы свидетельствует, что за последнее десятилетие в лечении распространенных форм перитонита не произошло принципиальных изменений. Очевидно, что в основе тактики лечения РГП должен быть разумный выбор способов выполнения хирургического вмешательства и его завершения, а также патогенетически оправданная целенаправленная АБТ.

Трудно не согласиться с исследователями, которые считают, что сокращение летальности при вторичном перитоните может быть достигнуто только при мультидисциплинарном подходе, объединяющем усилия хирургов, реаниматологов, микробиологов и врачей других специальностей [Lamme B. et al., 2005; Ordonez C.A., Puyana J.C., 2006; Ерюхин И.А. и др., 2007; Kiewiet J.J. et al., 2009]. Однако это нисколько не снижает значение хирургического вмешательства в комплексе лечебных мероприятий при РГП. Основные усилия хирургов всегда направлены на оптимизацию хирургических подходов в лечении РГП. Несомненно, своевременный и правильный выбор объема и способа оперативного вмешательства, а также его завершения во многом определяют благополучный исход заболевания. При этом важно иметь в виду, что любая операция является дополнительным программируемым стрессом, отрицательно влияющим на организм пациента, что особенно справедливо в отношении больных с РГП. Путем уменьшения числа программированных релапаротомий можно добиться снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Учитывая сложный и многоуровневый патогенез РГП, а также цикличность и взаимосвязь патофизиологических процессов, образующих не один «порочный круг», необходимо разработать комплекс хирургических мероприятий, направленных на скорейшее купирование инфекционного процесса в брюшной полости, ликвидацию ССВР, профилактику и коррекцию ПОН, что позволит улучшить результаты лечения этой категории больных. Все это и явилось основанием для выбора темы исследования.

<< | >>
Источник: Савченко А.А.. Иммунометаболические нарушения при распространенном гнойном перитоните / А.А. Савченко, Д.Э. Здзитовецкий, А.Г. Борисов.- Новосибирск: Наука2013. 2013

Еще по теме Иммунорегуляторные особенности и прогнозирование исхода заболевания при распространенном перитоните:

  1. Особенности хемилюминесцентной и энзиматической активности нейтрофильных гранулоцитов у больных с распространенным гнойным перитонитом в зависимости от исхода заболевания
  2. Особенности состояния иммунологических показателей в зависимости от исхода распространенного гнойного перитонита
  3. Микробный пейзаж и антибактериальная терапия при распространенном перитоните
  4. Савченко А.А.. Иммунометаболические нарушения при распространенном гнойном перитоните / А.А. Савченко, Д.Э. Здзитовецкий, А.Г. Борисов.- Новосибирск: Наука2013, 2013
  5. ГЛАВА 1 ИММУНОРЕГУЛЯТОРНЫЕ АСПЕКТЫ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА. ХИРУРГИЧЕСКИЕ И АНТИМИКРОБНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
  6. ОСОБЕННОСТИ ВЫСЫПАНИЙ У ДЕТЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
  7. Зависимость уровней активности НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов от исхода распространенного гнойного перитонита
  8. НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ЖЕНСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  9. Глава 2 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У МУЖЧИН
  10. 6.1. ОБЩИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
  11. Прогнозирование потребности в отдельных группах лекарственных препаратов
  12. ПРАВИЛА ДЫХАНИЯ ПРИ БРОНХОСПАСТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЫХАНИЕ ПРИ АСТМАТИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ