<<
>>

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

При отсутствии возможности применения безмедикаментозных методов лечения, лекарственная терапия может иметь самостоятельное значение. Лекарственные средства следует

вводить только парэнтсрально (до появления устойчивой

способности удерживать пищу).

В

основу предлагаемой медикаментозной терапии

(П. 11 Кожевников, 1964. В. Л\. Уткни и др.. 1977) положено введение следующих полпкомпоиентных лекарственных смесей;

чотерапия) оказывает успокаивающее воздействие на центральною нервную систему н приводит к быстрому прекращению рвоты без лекарственного лечения.

Для нормализации функционального состояния коры головного мозга п устранения вегетативной дисфункции оправдано применение Центральной ЭЛ ЕКТРОАНАЛ ГЕЗИИ (ЦЭАН), разработанной Э М. Каструбипым (1975). Используют отечественные аппараты «Элсктронаркон-1», «Лэпар» с фронто-масюидальным наложением электродов При проведении ЦЭАН аппаратом «ЛЕНАР» используют силу тока 0,5 — 0,8 мА, частота импульсов до 150 гц, длительность импульсов 0,5 мс, продолжительность сеанса 1 час. На курс лечения 5 — 6 сеансов при легкой п умеренной форме рвоты, до 10 — при тяжелом течении заболевания. Большинство больных уже после 1—2 сеансов ртмрчя,ют. уменьшение тошноты

Применение вышеописанных смесей оправдано тем, что каждый из их компонентов действует па определенное звено патогенетического механизма заболевания Немаловажным обоснованием для их применения является и сокращение числа ежедневных инъекций, что делает лечение менее тягостным для больной.

Раствор Рннгера-Локка (хлорида натрия 9 г, бикарбоната натрия, хлорида калия, хлорида кальция по 0,2 г, глюкозы 1 г, бидистиллированной воды до 1000 мл) способствует ликвидации интоксикации, явлений обезвоживания и нарушения электролитного обмена. Будучи близким по своему ионному составу к сыворотке крови раствор Рппгсра-Локка лучше, чем изотонический раствор хлористого натрия, устраняет дефицит электролитов, восстанавливает нормальное соотношение между ними, способствуя тем самым нормализации кислотно-щелочного состояния (А. А. Лебедев, 1964, Н. Н. Кожевников, 1964).

Растворы глюкозы, представляющие собой источник легко усвояемого организмом ценного питательного материала, также оказывают благоприятное влияние, способствуя нормализации углеводного обмена, улучшению функции печени, обладают дезннтоксикацпопным действием, уменьшают дегидратацию. Возможно использование и 10 — 20% раствора глюкозы, которые целесообразно вводить одновременно с инсулином.

Введение новокаина способствует восстановлению нарушенного равновесия"! деятельности высших нервных центров, обеспечивает через нервную систему благоприятное влияние на течение обменных процессов в тканях.

i0

Димедрол применяют как десенсибилизирующее средство, с учетом его седативного, снотворного и умеренного противорвотного действия.

__ Мезатон используется для устранения гипотонии, при нормальных цифрах артериального давления его не применяют.

Витаминотерапия является традиционным и патогенетически оправданным компонентом лечения у беременных, страдающих рвотой. Аскорбиновая кислота (витамин С) участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, нормализации проницаемости СОСУДОВ, в синтезе стероидных гормонов. Применение витамина Bi и его коферментной формы — кокарбоксилазы приводит к регулированию белкового, жирового, углеводного обмена.

Необходимость назначения рибофлавина (витамин Вг) и его коферментной формы (рибофлавин-мононуклеотид) обуславливается их участием в обмене веществ (углеводного, белкового, жирового), в устранении изменений обмена нейромедиаторов (серотонина, гистамина) и экскреции эстрогенов (Ю. К. Гусак, 1983).

Витамин Be (пиридоксин) играет важную роль в обмене веществ, необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы, участвует в деятельности диаминоксидазы — фермента, разрушающего гистамин. Пиридоксальфосфат (коферментная форма витамина Вб) способствует улучшению дезинтоксикационной функции печени, нормализации нарушений обмена веществ при беременности.

Инфузии проводятся обычно внутривенно капельно, возможно и подкожное введение смесей (двумя иглами в наружную поверхность обеих бедер в средней их трети).

Повто рные инфузии проводятся через 2 — 3 дня, обычно на курс лечения достаточно от 1 до 3 вливаний (реже до 5 —б). В перерывах между ними ежедневно назначают внутривенные инъекций глюкозы (20 мл 40% раствора) совместно с витаминами: С (100 — 200 мг) п Bi (50 мг), внутримышечно вводят димедрол (1% — 1 мл 1—2 раза в день), а при гипотонии и мезатон (1% — 0,5 — 1 мл 1—2 раза в день). Чередуют че

рез день внутримышечные инъекции витаминов Вг и Be (50 МГ): на курс по 5 — 10 инъекций каждого из них.

Лсходпь1м_фЛ)ном для проведения вышеуказанной терапии раіГнего токснкоза—можёт служить введение, протпворвотпых средств .(лроперилол 0,5 — 1—2 мл 0,25% р1)ствсГра" по Т л Г

'разп в день внутримышечно или внутривенно капельно).

При тяжелой форме заболевания и выраженной интоксикации инфузии начинают с введения лекарственной смеси

№ 2, одновременно или на следующий день вливают т\щдез_ (400 мл). Через 24 — 48 часов вводят смесь № 1 п 200 мл про

теина пли альбумина, нативной или сухой плазмы. При сдвигах КЩС в сторону ацидоза показано применение лактосола или введение 4% раствора бикарбоната натрия ( 1 00— 1 50мл). Указанные объемы ипфузпй (в т. ч. смеси № 1 и № 2) предназначаются для беременных со средней массой тела (55±5кг).

Для восстановления реологических свойств крови используются растворы нпзкомо лекулярных декстрапов. В отечественной медтшне широкое распространение получили реопо- лиглюкин и гемодез, которые вызывают снижение агрегации эритроцитов, вязкости крови, что ведет к восстановлению микроципкуляции в органах, к нормализации оксигенации тканей. Гемодез обладает и выраженным дезннтоксика- ционным действием.

Критериями достаточности ппфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и увеличения тургора кожи, нормализация величины гематокрита, увеличение диуреза, улучшение самочувствия. Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего самочувствия, постепенного нарастания массы тела. Описанное лечение можно дополнить и другими средствами. При торпидном течении заболевания и рецидивах рвоты показаны повторные вшивания гемодеза и белковых препаратов, в том числе и смесей аминокислот (полиамин, Альвезнн «Новый» и др.). В качестве энергетического материала оправдано использование таких ИГКЬУЗИОНИЫХ сред: липомаиз-2, лппо- (Ьундпн-С, левамин до 500 мл Могут быть показаны и инфузии полиглюкина (особенно ПРИ гипотонии).

При гипербилпрубпнемнп (21 — 40 мкмоль/л и выше) п отклонениях других Функциональных проб печени удваивают ежедневную дозу 40% раствора глюкозы (ло 40 мл), вводят витамин Ви (200 мгк через день), а при появлении способности удерживать пищу назначают внутрь метионин: 0.5 —1,0x4

раза в день (И.

М. Миров). Метионин, оказывая липотропнос действие, предотвращает развитие жировой дистрофии печени благодаря способности усиливать синтез холина и cboc- фолппидов из жиров; он обладает антитоксическими свойствами, активизирует действие ферментов и гормонов.

Следует еше раз подчеркнуть, что появление желтушиос- тн при тяжелой форме гестоза — так называемой чрезмерной рвоте беременных (Hyperemesis gravidarum) считаем деон- тологичеекп неоправданным употребление устаревшего термина «неукротимая рвота беременных», хотя он еще по инер-

цип встречается не только среди диагнозов практических врачей, но и в некоторых публикациях. Может служить предвестником редкого, по грозного осложнения — токсического гепатита беременных. У таких женщин необходимо проводить и дифференциальную диагностику с ифекционным гепатитом, о наличии которого свидетельствуют данные эпиданамнеза, особенности прпдромального периода, быстро нарастающее увеличение трапсампназ (ACT, АЛТ) и др. Поэтому даже при начальных проявлениях гипербилнрубппемин и отклонениях других показателей функционального состояния печени при дополнительном лабораторном обследовании совместно с терапевтом н инфекционистом проводят дифференциальную диагностику и при исключении неакушерской патологии усиливают инфузпонную, дезпнтокепкацпонную и др. терапию, что и обеспечивает обычно быстрое исчезновение в течение 2 — 4 дней желтушности и других симптомов начинающегося гепатоза.

Проявления раннего гестоза, как указывалось нередко возникают па фоне сопутствующих заболеваний (холецистит, гастрит и др.), лечение которых проводится одновременно с терапией, направленной на устранение рвоты беременных.

Для оценки результатов лечения гестоза используются такие критерии, как уменьшение и прекращение слюнотечения, тошноты и рвоты, появление и нарастание аппетита, способности удерживать пищу, улучшение самочувствия, постепенное увеличение массы тела, исчезновение обезвозжнваппя, гипотонии, тахикардии, благоприятное дальнейшее прогрессировать беременности, восстановление диуреза, нормализация лабораторных показателен.

Напомним, что у части женщин, особенно при легкой и умеренной рвоте, прекращение ее происходит нередко в результате «эффекта госпитализации». Спокойная обстановка в стационаре, исчезновение условий, способствовавших поддержанию рвотного рефлекса под влиянием бытовой среды, отрицательных раздражителей, психотерапевтическое воздействие приводит к нчезповемню пли уменьшению проявлений гестоза еще до начала лечебных процедур. У таких женщин повышен эффект гипноза, рефлексотерапии, ЦЭАН, а лекарственная черапня обычно минимальна — аптигистаминные пли протпворвотпые препараты на ночь, внутривенное введение 40% раствора глюкозы с витамином С

По окончании лечения пгж клиническом выздоровлении беременную обычно еще на 3 — 4 дня задерживают в стационаре без проведения какой-либо терапии, чтобы убедиться в стоиком излечении и отсутствии возобновления рвоты. Перед

выпиской проводят дополнительную беседу, аргументированно внушают установку на закрепление выздоровления, дают рекомендации по питанию и режиму, проведению ЛФК- Осуществление данных рекомендаций способствует закреплению эффекта лечения, предупреждает ипохондрическую настроенность и углубление в переживания, связанные с перенесенным токсикозом, переключает внимание женщины на выполнение советов врача по обеспечению дальнейшего благоприятного развития беременности.

Применение вышеописанной методики лечения приводит у подавляющего большинства больных (90 — 95%) к уменьшению частоты рвоты уже на 2 — 3 дни пребывания в стационаре. Прекращение рвоты в 80% наблюдений происходит на 4 — 5 день, что позволяет расширить прием пищевых продуктов, уменьшить объем лекарственной терапии, шире включать в лечение физиотерапевтические процедуры, а затем и оральный прием медикаментов.

Средняя продолжительность стационарного лечения при заболеваниях средней тяжести составляет обычно 8—12 дней, при тяжелых — 16 — 20 дней.

Описанная методика терапии позволяет добиться выздоровления у всех больных рвотой беременных. Прибегать к искусственному прерыванию беременности, вследствие неэффективности лечения, в акушерской клинике Рязанского медицинского института имени академика И. П. Павлова в последние 30 лет не приходилось.

После выписки хорошее самочувствие сохраняется практически у всех больных с легкой формой токсикоза и у 70—80% больных при умеренной и тяжелой формах рвоты. Остаточные явления гестоза (изменение аппетита, тошнота, непостоянная рвота 1—3 раза в день) могут отмечаться у 10—15% выписанных больных и, как правило, не требуют дополнительного лечения. Однако при возникновении таких проявлений женщине необходимо обратиться к врачу, чтобы не допустить углубления рецидива Психотерапевтическая беседа должна подкрепить у больной уверенность в выздоровлении, наметить мероприятия, позволяющие женщине отвлечься от углубления в заболевание и ожидания рецидива. Можно порекомендовать женщине дальнейшую нормализацию режима (достаточный сон — не менее 8—10 часов в СУТКИ, хорошо проветриваемая комната, прогулки и умеренную физическую нагрузку и ЛФК, дополнительные меры по предупреждению тошноты и рвоты (прием пищи индивидуально, вне времени ее приготовления и приема другими чде-

Нами семьи, употребление «любимых» блюд, орешки и сухарики для снятия саливации и тошноты, и т. п.).

У 5—10% больных может возникнуть рецидив заболевания, при котором у каждой 3 — 4 больной достаточно амбулаторного лечения, у остальных может потребоваться повторпая госпитализация. В таких случаях проводят дополнительную психотерапию и сеанты центральной электроанальгезпи или рефлексотерапии, с минимальным введением медикаментов.

Наши исследования показывают, что рецидив чаще возникал у больных с более выраженными нарушениями функционального состояния центральной нервнон системы, коры надпочечников и печени (И. М. Миров, Б. П. Чалых, В. С. Курников), которые достаточно не нормализовались к моменту выписки больных из стационара.

Беременных, перенесших тяжелую форму заболевания, несмотря даже на клиническое улучшение, не следует выписывать из стационара до полной нормализации имевшихся нарушений.

Крайне редко, 1,2 — 3% больных (И. М. Миров и др., 1986), рецидивы рвоты продолжаются до наступления родов с периодическими курсами амбулаторной или стационарной терапии. Провоцирующими моментами для повторного возобновления рвоты может служить возникновение острых инфекций или обострение имевшихся ранее хронических заболеваний. Известны случаи, когда бурный и довольно длительный рецидив рвоты возникал при этом в конце второго, начале третьего триместра беременности. У таких женщин и в этих сроках гестации оправдан диагноз: рецидивирующая рвота

беременных. При возобновлении рвоты после выписки из стационара у большинства таких пациенток выявляется, что при первой госпитализации лечение было недостаточно комплексным и эффективным, а выписка нередко проводилась только при улучшении состояния, без полного устранения проявлений гестоза. Для предупреждения многократно рецидивирующей рвоты важное значение имеет интенсивное и упорное лечение тяжелых форм раннего гестоза до полного выздоровления. В случае выраженного возобновления заболевания после выписки показана ранняя госпитализация с использованием дополнительных методов терапии, ранее не применявшихся у данной больной (варианты физиопроцедур, противорвотных средств, иифузнонных сред и т. д.).

Поэтому выписывая беременную из стационара после успешного излечения гестоза, рекомендуют посетить женскую консультацию не позже, чем через 5 — 7 дней, п с таким же

интерпалом провести последующую явку. Беременной сообщают, чти в случае возникновения нарушений самочувствия (при этом не следует указывать на возможное возобновление гестоза) ей необходимо сразу обратиться в женскую консультацию или к лечащему врачу стационара. Последний вариант предпочтительнее, т. к. особенности личности беременной, течения гестоза, реакции женщины на применявшиеся виды лечения хорошо известны врачу отделения беременных роддома п поэтому будет избрана наиболее адекватная (по возможности минимальная) коррегнрующая терапия в каком- либо обновленном варианте.

У тех пациенток, которым была проведена успешная комплексная терапия и проявления раннего токсикоза были полностью устранены, число осложнений во второй половине беременности и в родах не превышает цифр, приводимых в литературе по отношению ко всем беременным.

Продолжительность родового акта у страдавших рвотой в ранние сроки беременности составляет в среднем для первородящих 14 часов 35 минут, для повторнородящих — 8 часов 36 минут. Средняя масса тела новорожденных колеблется в пределах 3290 — 3527,0 у женщин перенесших ранний токсикоз средней тяжести, 3447,0—3800,0 — при тяжелой форме заболевания, хотя следует отметить, что от 2,5 до 8,7% новорожденных могут родиться с проявлениями гипотрофии.

Возможность рождения детей с пониженной массой тела значительно повышается у женщин с нелеченной и длительно существовавшей рвотой беременных, а также при недостаточном эффекте терапии тяжелых форм гистоза или его многократных рецидивах. Беременных, перенесших ранний гес- тоз, необходимо относить в группу повышенного риска по невынашиванию, развитию нефропатии, нарушению родовой деятельности, развитию послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, перинатальной патологии.

При наблюдении в женской консультации необходимо тщательно контролировать состояние женщины и развитие плода, заблаговременно проводить профилактику возможных осложнений, в том числе и гипотрофии плода, основу которой составляет полноценный сои, рациональный режим дня с достаточным пребыванием вне помещения (прогулки и ЛФК), витаминизированное питание с особенностями диеты соответственно трпестрам беременности.

Для распознавания хронической плацентарной недостаточности и внутриутробной задержки развития плода (гипотрофии плода) тщательно контролируют не реже 1 раза в 2

недели динамику увеличения Матки (окружность живота, высота дна матки в см) соответственно сроку беременности

Отставание размеров матки па 2 см и более по сравнению с нормальными величинами гравидограммы дает основание предполагать наличие гипотрофии плода. Более достоверные сведения получают при использовании дополнительных методов обследования (эхография, определение уровня эстрогенов, плацентарного лактогепа, термост абплыюн щелочной фос- фотазы и др.).

При выявлении признаков плацентарной недостаточности и внутриутробной задержки развития плода беременную направляют в стационар. В комплексную терапию плацентарной недостаточности включают средства, улучшающие маточ- по-нлацентарное кровообращение и состояние плода (окспге- потсрапия, витамины, препараты железа, оратат калия, ко- карбоксилаза и др.).

При наличии выраженных признаков фетоплацентарпой недостаточности, в третьем триместре, неэффективности проводимой терапии необходимо решать вопрос о досрочном ро- доразрешенпи.

В заключение укажем, что еще до возникновения планируемой беременности или при ранней явке в женскую консультацию можно выделить среди обследуемых женщин группу риска развития раннего гестоза (значительное число детских инфекций и других перенесенных экстрагенитальных заболеваний — невротические реакции и другая патология со стороны нервной системы, эндокринопатин, заболевания печени и желудочно-кишечного тракта и др.; отставание в половом развитии и нарушения менструальной функции; первобере- менпые в возрасте до 18 и старше 30 лет; астеническое телосложение или, наоборот избыточная масса тела; ранний токсикоз при предыдущей беременности, (аборты в анамнезе и наличие гинекологических заболеваний).

У таких женщин развитие раннего гестоза можно предупредить (или по крайней мере уменьшить степень его тяжести) психотерапевтическим воздействием, советами по режиму, витаминизированному питанию, мерам преодоления тошноты п рвоты. У части беременных может понадобиться профилактическое применение в амбулаторных условиях сеансов гипноза, электроанальгезии, физиопроцедур. При появлениях первых симптомов гестоза женщин направляют в стационар. Поскольку рвота беременных является сочетапной патологией матери и плодово-п.тацептарлого комплекса в лечении применяют средства, улучшающие маточпо-плацеп гарное

кровообращение И состояние плода (Инфузии й дезинтоксикация, витаминотерапия и т. д.).

Л) чшии эффект лечения и более благоприятные исходы для матери н плода наблюдаются у женщин, для которых данная беременность является желанной, а терапия рвоты беременных начата вскоре после возникновения заболевания, когда изменения в органах и тканях носит еще функциональный характер.

В лечении беременных, страдающих рвотой, достаточный эффект достигается применением безмедикаментозных методов (психотерапия, гипноз, центральная электроанальгезия, рефлексотерапия). При гестозе средней тяжести и тяжелой степени включается комплексная лекарственная терапия с применением поликомпанентных инфузии. Следует стремиться к ограничению лекарственного лечения. Выписку из стационара целесообразно производить при клиническом выздоровлении, но не ранее, чем через 3 — 4 дня после отмены лекарственной терапии, чтобы убедиться в отсутствии рецидива.

Современные достижения медицины, вдумчивое и внимательное отношение врача, подбор индивидуального лечения, с учетом реакции больной, на проводимую терапию, позволяют практически полностью исключить искусственный аборт из-за неэффективного лечения. Там, где прибегают к искусственному аборту почти всегда прослеживаются различные дефекты в ведении беременной, недостаточный профессионализм и настойчивость врача в выхаживании больных с упорной рвотой.

По окончании лечения необходимо тщательное диспансерное наблюдение женщин, перенесших рвоту беременных, и проведение профилактических мероприятий с учетом повышенного риска у них акушерской и перинатальной патологии.

<< | >>
Источник: И. М. Миров, В. М. Уткин, Б. П. Чалых, Ю. К. Гусак. РВОТА БЕРЕМЕННЫХУчебное пособие для студентов и врачей.Изд. РМП,1990. 1990

Еще по теме МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

  1. Медикаментозное лечение
  2. Медикаментозное лечение
  3. Ожоги. Некоторые аспекты терапии в острой фазе (первые 2-4 дня) Стандартная терапия
  4. Медикаментозное лечение
  5. Медикаментозное лечение
  6. Медикаментозное лечение
  7. Медикаментозное лечение
  8. 4. Медикаментозное противовоспалительное лечение при грыжевом выпячивании
  9. Медикаментозное лечение
  10. Медикаментозное лечение
  11. Медикаментозне знеболювання
  12. Медикаментозное лечение ХСН
  13. Медикаментозне знеболювання пологів
  14. Медикаментозный метод лечения заикания
  15. Инфузионная терапия
  16. Фроули Давид. Аюрведическая терапия., 0000
  17. Инфузионная терапия
  18. Терапия подострых состояний.