<<
>>

«Петлевые» мочегонные средства

К данной группе относятся фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, пиретанид и торасемид.

Фуросемид (лазикс, фурантрил)

Фармакодинамика. Механизм мочегонного действия фуросемида заключается в том, что он за счет прямой блокады сульфгидрильных групп ферментов в эпителиальных клетках восходящей части петли Генле угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз), что понижает активную реабсорбцию ионов натрия, хлора, частично калия.

А также он значительно повышает почечный кровоток за счет увеличения синтеза простагландинов (12, Е2) в эндотелиальных клетках сосудов. В этом же отделе нефрона тормозит процесс активной реабсорбции магния, увеличивая его выве- денне с мочой. Снижение уровня магния в плазме крови приводит к уменьшению продукции паратгормона, что сопровождается снижением реабсорбции кальция. Фуро- семид снижает экскрецию мочевой кислоты. Препарат усиливает выделение из организма солей воды за счет их способности ингибировать карбоангидразу электронейт- ральную помпу. Последняя принимает участие в обмене органических и неорганических анионов на ионы натрия, калия и хлора в восходящей части петли Генле на апикальной мембране. Фуросемид не уменьшает клубочковую фильтрацию, что позволяет использовать его, если необходимо, при хронической почечной недостаточности. Эффективность препарата резко снижается при гипово- лемии, ведущей к уменьшению клубочковой фильтрации и почечного кровотока. Фуросемид эффективен как в условиях ацидоза, так и при алкалозе. Повышение фуросе- мидом концентрации натрия в эндолимфе внутреннего уха коррелирует с ототоксическим эффектом препарата. Выявлены прямое кардиостимулирующее действие фуросе- мида, а также противоаритмический эффект препарата, удлиняющего эффективный и функциональный рефракторные периоды в элементах проводящей системы сердца и в миокарде. Фуросемид оказывает сосудорасширяющее действие, обусловленное как прямым влиянием на гладкие мышцы сосудистой стенки, так и уменьшением содержания натрия в миоцитах, что снижает их чувствительность к катехоламинам.
Оказывая контринсулярное действие, фуросемид снижает устойчивость организма больных к глюкозе, предрасполагая к развитию гипергликемии. Этот эффект особенно вероятен у больных с латентным и манифестным сахарным диабетом.

Фармакокинетика фуросемида изучена у детей и взрослых достаточно хорошо. Всасывается препарат из кишечника детей старше 1 года и взрослых на 63-65%, натощак всасывание происходит быстрее. В плазме крови 95- 97% введенной дозы фуросемида связано с альбуминами. Период полувыведения препарата из крови составляет

5-0,85 ч, Около 75% диуретика выводится из организма в виде глюкуронидов, клиренс препарата (у взрослых) равен 166 мл/(кг-ч). Фуросемид экскретируется почками путем фильтрации и канальцевой секреции (в меньшей степени), а также выводится с калом. Через 6 ч подвергается элиминации примерно 80% введенной дозы фуросемид а, полное выведение его происходит через 24 ч. Некоторые показатели фармакокинетики фуросемида у детей первого полугодия жизни в сравнении с таковыми у взрослых приведены в табл. 15.

Таблица 15

Возраст Т(/,из плазмы крови, ч
Новорожденные: недоношенные (до 20 дней) 19,9-26,8
доношенные новорожденные дети (до 20 дней) 7,7-13,4
От 1 до 4 мес 1.5
Взрослые 0,5-0,85

Видно, что у детей первого полугодия жизни, особенно периода новорожденности, элиминация фуросемида замедлена. Необходимо подчеркнуть, что она еще больше замедляется при нарушении выделительной функции почек, так как в этом возрасте не происходит компенсаторного усиления биотрансформации фуросемида в печени и выведения его кишечником. У новорожденных вне- почечные пути элиминации фуросемида практически отсутствуют, в этом возрастном периоде общий клиренс и почечный близки по своей величине. В связи со сказанным повторное введение диуретика в полной дозе детям раннего возраста не рекомендуется производить раньше, чем через 24 ч, а у недоношенных детей интервал лучше увеличить до 48 ч.

При приеме внутрь фуросемида детьми старше 1 года и взрослыми его эффект развивается в течение первого часа, а продолжительность действия равна 4—8 ч. При внутривенном введении мочегонный эффект препарата начинается через 3—5 мин (при внутримышечном — через 10-15 мин), достигает максимума через 30 мин и длится 1,5-3 ч. У детей первого полугодия жизни начало и максимум диуретического действия наблюдаются позже, чем у более старших детей. После внутривенного введения фуросемида новорожденным малой массы мочегонный эффект начинает развиваться через 15- 20 мин, достигает максимума через 1—2 ч, а возвращение объема мочи к исходному наблюдается через 6-16 ч. Патология почек существенно изменяет фармакокинетику фуросемида. При острой и хронической почечной недостаточности почечный клиренс диуретика уменьшается, но возрастает выведение фуросемида кишечником. При нефротическом синдроме уменьшается количество препарата, связанного с альбуминами плазмы крови, увеличиваются количество диуретика, фильтрующегося в клубочках (даже в связанном с белками виде), и кишечная экскреция.

Критерии оценки эффективности и безопасности.

Доза фуросемида (как и других диуретиков) считается правильно подобранной для данного больного, если в период активной терапии диурез увеличивается до 1,5-2 л в сутки. При.этом суточное уменьшение массы тела у детей старшего возраста не должно превышать 1 кг. После ликвидации отеков и перехода на поддерживающую терапию критерием ее адекватности является поддерживаемая стабильной масса тела ребенка. При острой левожелудочковой недостаточности основным критерием эффективности терапии мочегонными средствами, кроме увеличения диуреза, является ликвидация симптомов развившегося отека легких.

Режим введения. В связи с тем что препарат всасывается не полностью, дозы его, назначаемые внутрь, должны быть на 1/3 выше доз для инъекций. Несмотря на относительно небольшую длительность действия фуросемида (4-8 ч), его суточную дозу не дробят на несколько приемов, так как при этом резко снижается эффективность диуретика. В связи с этим равномерное (в течение суток) увеличение диуреза получить трудно. Наибольшее мочегонное действие он оказывает в первые 3-5 дней приема. После исчезновения отеков лучше перейти на пролонгированные препараты или тиазиды. Если ребенок ранее не получал фуросемид (это касается назначения любого диуретика), не следует начинать лечение сразу с назначения средней суточной дозы препарата. Необходимо вначале применить диуретик в дозе, составляющей 1/4—1/2 от средней суточной дозы, а затем при отсутствии диуретического эффекта увеличивать ее.

Клопамид (бринальдикс). По структуре и механизму действия близок к фуросемиду, хотя расценивается и как производное бензотиадиазина. Основное место действия препарата — разводящий сегмент восходящего колена петли нефрона (Генле). По интенсивности натрийуретического и диуретического действия находится между фу- росемидом и дихлотиазидом, обладая примерно одинаковой с последним калийуретической активностью. Эффект клопамида развивается через 1—3 ч после приема внутрь и продолжается 8-18 ч (иногда более суток). При выраженной недостаточности кровообращения диуретический эффект развивается позже, что, по-видимому, связано с ухудшением всасывания клопамида в кишечнике из-за застойных явлений в последнем. При ежедневном приеме клопамида диурез постепенно уменьшается, антиги- пертензивный эффект нарастает, особенно снижается диастолическое давление. Суточную дозу принимают утром за 1 раз. Поддерживающие дозы, как правило, составляют 1/2 от суточных доз, применяемых в период ликвидации отеков. Их назначают ежедневно или через день.

<< | >>
Источник: Булатов В.П. и др.. Клиническая фармакология в педиатрии: Учебное пособие.2006. 2006

Еще по теме «Петлевые» мочегонные средства:

  1. МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
  2. Средства, действующие преимущественно в толстом сегменте восходящей части петли Генле (петлевые диуретики)
  3. МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ)
  4. МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
  5. МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ)
  6. Калийсберегающие мочегонные средства
  7. АНТАЦИДНЫЕ СРЕДСТВА И СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ (антисекреторные средства)
  8. Глава 7 СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА, СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА
  9. АНАЛЬГЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ (НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА)
  10. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СТЕНОКАРДИИ (АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА)
  11. Бронхолитические средства. Средства, стимулирующие /32-адренорецепторы (см. разд. 9.1.1 «Адрено- миметики»)
  12. СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ СИМПАТИЧЕСКОЙ ИННЕРВАЦИИ НА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ (НЕЙРОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА)
  13. СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА)
  14. СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ УРОВЕНЬ АТЕРОГЕННЫХ ЛИПОПРОТЕИНОВ (ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА)
  15. СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ИММУННЫЕ ПРОЦЕССЫ (ИММУНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА)
  16. ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА (АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА)
  17. ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА (АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА)