<<
>>

Классификации диуретиков

По химическому строению и механизму

действия

Осмотические мочегонные: сорбит, маннит, мочевина. Производные сульфанилбензойной кислоты (азасе- мид, буметанид, фуросемид, пиретанид, торасемид) и фе- ноксиуксусной кислоты (этакриновая кислота).

Сульфаниламидные мочегонные. Бензотиазиды: бенурофлюазид, хлортиазид, цикло- метиазид, гидрохлортиазид.

Б. Нетиазидные сульфаниламидные мочегонные: хлор- тал и дон. Сульфаниламидные мочегонные, ингибирующие карбоангидразу: диакарб. Калийсберегающие мочегонные:

А. Антагонисты альдостерони — спироналактон.

Б. Птеридины и карбоксамиды: триамтерен, амилорид. Ксантины: теофиллин, эуфиллин, темисал. Ртутные мочегонные: новурит, промеран.

И. По точке приложения Действующие на уровне канальцев: Проксимальные тубулярные диуретики: ингибиторы карбоангидраз (ацетазоламид), осмотические диуретики. Петлевые диуретики: азасемид, буметанид, фуросе- мид, пиретанид, торасемид, этакриновая кислота (урегит). Влияющие на начальный отрезок дистального отдела канальцев: бензотиазиды, хлорталидон. Квиназоло- ны (метазолон). Хлорбензамиды (индапамид). Феноксиа- цетиловая кислота (тиениловая кислота, тикранафен). Влияющие на конечный отрезок дистального отдела канальцев: амилорид, триамтерен. Действующие на почечную гемодинамику и умеренно — на канальцы:

II. 1. Ксантины. 2. Факультативные диуретики (антагонисты Са++, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, агонисты допамина). По скорости наступления и длительности

эффекта Мочегонные экстренного действия: фуросемид (ла- зикс, фурантрил), этакриновая кислота, буметанид (бу- фенокс), пиретанид (ареликс), торасемид (унат), маннит, мочевина.

Начало их эффекта — от нескольких минут с момента введения до 1 ч, продолжительность — от 2 до 8 ч. Исключением является торасемид, длительность действия которого достигает 24 ч. Мочегонные средней скорости и длительности действия: гидрохлортиазид (гипотиазид, дихлотиазид), цик- лометиазид, индапамид (арифон), ксипамид (аквафор), клопамид (бринальдикс), метазолон, оксодолин (гигротон, хлорталидон), амилорид (мидамор), триамтерен (птерофен), ацетазоламид (диакарб), дихлорфенамид (даранид).

Действие этих препаратов начинается через 1—4 ч и должается от 9 до 24 ч.

Следует отметить, что особое место занимают следующие препараты: триамтерен, эффект которого возникает уже через 20 мин; метазолон, индапамид, оксодолин, эффекты которых продолжаются 1; 1,5 и 3 дня соответственно. Мочегонные медленного и длительного действия: спиронолактон (верошпирон. альдактон), канреонат калия (солдактол). Начало мочегонного эффекта через 2-5 дней; продолжительность — от 5 до 7 дней.

О силе действия мочегонных средств судят по их способности увеличивать экскрецию натрия с мочой. По этому показателю все диуретики делят на: «потолочные», или мощные (фуросемид, этакрино- вая кислота, буметанид, пиретанид, торасемид, маннит, сорбит, мочевина, клопамид); перечисленные препараты тормозят реабсорбцию профильтровавшегося в клубочках натрия на 10—25% (скорость выделения мочи более 8 мл/мин); средней силы действия (гидрохлортиазид, цикло- метиазид, мефрузид, метазолон, ксипамид, индапамид, оксодолин); эти препараты тормозят реабсорбцию натрия на 5—10%; слабые (спиронолактон, канреонат калия, амилорид, триамтерен, ацетазоламид, дихлорфенамид). Дан-

Внутренний

мозговой

слой

с п

а

S.

к

+

+

острой почечной недостаточности. Это — вариант абсолютной рефрактерности к мочегонным средствам. В этом случае необходимо использовать методы экстрактракорпаральной ультрафильтрации.

Характеристика отдельных групп препаратов

Осмотические диуретики. Это маннит, мочевина, сорбит, концентрированные растворы глюкозы и глицерин. Объединяют препараты в одну группу общие механизмы действия.

Фармакодинамика. Повышают осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению объема циркулирующей крови (♦ высушивающий эффект*). Возрастание объема циркулирующей крови вызывает: а) увеличение синтеза в печени особого натрийуретического фактора, снижающего реабсорбцию натрия и воды в дистальной части не- фрона; б) расширение приводящей артериолы клубочка, что, в свою очередь, увеличивает фильтрацию за счет подъема гидродинамического давления и уменьшает секрецию ренина, а следовательно, образование ангиотензина и альдостерона.

Дополнительный фактор, увеличивающий фильтрацию под влиянием осмотических диуретиков, — снижение онкотического давления в плазме крови, обусловленное притоком в кровь бедной белками тканевой жидкости. Ускоряя почечный кровоток, осмотические мочегонные способствуют «вымыванию» натрия из интерстициальной ткани, нарушая таким образом функционирование противоточно-поворотной системы. Следствием этого является уменьшение пассивной реабсорбции Na" и С1~ в восходящем колене петли Генле. Таким образом, все механизмы действия осмотических диуретиков приводят к возрастанию фильтрации плазмы крови в клубочках и уменьшению реабсорбции воды, натрия и хлора в петле Генле и дистальном отделе нефрона. На выведение калия препараты этой группы практически не влияют.

Из перечисленных выше осмотических мочегонных наиоолее сильный и длительный эффект дают маннит и мочевина, так как они плохо (маннит) или медленно (мочевина) реабсорбируются в канальцах почек в отличие от глюкозы, сорбита и глицерина. В педиатрической практике используют главным образом маннит. Мочевина способна поступать из межклеточной жидкости внутрь клеток, повышая осмотическое давление в цитоплазме, задерживаться в мозге, вызывая развитие здесь вторичного отека, предрасполагать к развитию кровотечении, по:» никновению некрозов при попадании под кожу, повышать остаточный азот крови.

Фармакокинетика. Маннит практически не проникает в клетки тканей, покидает сосудистое русло очень малое его количество. В течение 24 ч с мочой экскретирует- ся 80% введенной дозы препарата в неизмененном виде, 10% реабсорбируются почками и выводятся с мочой в течение следующих суток. Остальные 10% маннита подвергаются биотрансформадии в тканях, превращаясь в гликоген. В раннем детском возрасте (до 3-4 мес), особенно в периоде новорожденности, элиминация маннита осуществляется медленнее, чем у более старших детей, в связи с чем «высушивающее» действие маннита сильнее выражено и более длительно. Поэтому у детей до 3—4 мес, особенно у новорожденных, применяют 5-10%-ный растворы. При сохраненной функции почек маннит вызывает максимальный диуретический эффект через 30-90 мин. При острой почечной недостаточности маннит вводят в дозе 0,5 г/кг (лучше 10%-ный раствор) в течение 2 ч.

Критерии оценки эффективности и безопасности. Определение эффективности введенной дозы маннита производится по величине диуреза. Так, например, при острой почечной недостаточности доза маннита считается адекватной, если дает прирост диуреза не менее чем 50 мл на 1 м2 поверхности тела в час.

Нежелательные эффекты: головная боль, тошнота, рвота; при попадании препаратов под кожу возникают болезненные кровоизлияния и некроз тканей; повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера для лекарственных веществ и билирубина, что может вызвать развитие билирубиновой энцефалопатии и кровоизлияний; эффект рикошета и повышение уровня остаточного азота в крови при применении мочевины.

Показания к применению Профилактика развития или ликвидация отека мозга. Следует отметить, что если отек мозга является следствием травмы черепа, воспаления ткани мозга или его оболочек, осмотические диуретики не применяют, так как из-за нарушений функции гематоэнцефалического барьера не создается разница осмотического давления в крови и цереброспинальной жидкости. При отеке мозга у новорожденных назначать эти препараты опасно из-за недостаточности их гистогематических барьеров. Токсический отек легких, возникший после воздействия на них бензина, керосина, скипидара, формалина и т.п. Необходимо подчеркнуть, что если причиной отека легких явилась сердечная недостаточность, применять данные препараты нельзя (!), так как, привлекая жидкость из тканей в кровеносное русло, они увеличивают нагрузку на сердце. Отек гортани. Глаукома (во время криза или для предоперационной подготовки больных). Отравления лекарственными веществами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой т.п.), ядами, вызывающими гемолиз эритроцитов (уксусной или щавелевой кислотами, антифризами), при переливании несовместимой крови. В этих случаях особое значение имеет свойство маннита подщелачивать мочу, что приводит, во-первых, к диссоциации многих из перечисленных веществ, являющихся слабыми кислотами, снижая их реабсорбцию в канальцах почек, а во-вторых, к предупреждению выпадения в осадок белков, гемоглобина, а значит, к снижению опасности закупорки почечных канальцев и развития анурии. В случаях острой задержки жидкости в организме больного при отравлении нестероидными противовоспалительными средствами только маннит может оказаться эффективным для увеличения диуреза, так как петлевые диуретики (фуросемид и др.) будут неэффективны (см. ниже).

Если возникает кардиотоксический эффект при отравлениях, применять осмотические диуретики нельзя. Шок, ожог, сепсис, перитонит, остеомиелит. В этих случаях осмотические диуретики улучшают выведение токсических веществ, способствуют повышению сниженного артериального давления.

Следует отметить, что осмотические мочегонные средства можно назначать только в преренальную стадию острой почечной недостаточности.

В качестве осмотического мочегонного используют и гипертонический 20% (реже 40%-ный) раствор глюкозы. Этот препарат имеет особенно важное значение при отеке головного мозга, так как не только отвлекает жидкость из его тканей, но и способствует нормализации его обмена, особенно в сочетании с кокарбоксилазой (например, новорожденным 8—10 мл 10%-ного раствора глюкозы с кокарбоксилазой из расчета 8 мг на кг массы тела) [Савельева Г. М., 1973], не вызывает последующего наса- сывания жидкости в мозг. К сожалению, осмотический эффект глюкозы кратковременный.

<< | >>

Еще по теме Классификации диуретиков:

  1. ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ
  2. МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ)
  3. МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ)
  4. Средства, действующие в конечной части дистальных канальцев и собирательных трубках (калийсберегающие диуретики
  5. Средства, действующие преимущественно в толстом сегменте восходящей части петли Генле (петлевые диуретики)
  6. Классификация жизненных ощущений
  7. КЛАССИФИКАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
  8. КЛАССИФИКАЦИЯ СОСУДИСТЫХ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
  9. Классификация басти по частоте и длительности
  10. Вопросы классификации заболеваний нервной системы
  11. ГЛАВА 3. Вопросы классификации заболеваний нервной системы
  12. Классификация психофармакологических препаратов
  13. Проблемы классификации
  14. Классификация ОПП
  15. Классификация Царств
  16. Классификация пищевых продуктов
  17. 3.1.Определение и классификация асан.
  18. 2. Классификация межпозвоночных грыж
  19. Клиническая классификация
  20. Классификация антибиотиков