<<
>>

Вопросы диагностики

Говоря о синдроме дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), профессор Э. Симоноф отмечает, что согласно современным международным классификациям МКБ-10 и DSM-IV выделяют три группы симптомов СДВГ: гиперактивность, невнимательность и импульсивность.

В обеих классификациях к определяющим симптомам относится нарушение внимания. Соотношение гиперактивности, невнимательности и импульсивности определяет клинический подтип СДВГ. О расстройстве можно говорить только в тех случаях, когда симптомы приводят к значимым нарушениям адаптивного поведения.

Что касается гиперактивности, необходимо различать гиперактивное поведение в кругу семьи и социуме (общественных местах, в частности в школе). Не следует думать, что ребенок с СДВГ гиперактивен всегда и везде. Симптомы расстройства могут наблюдаться преимущественно дома или исключительно в школе. Проявления гиперактивности в школе более показательны для СДВГ. Проявления гиперактивности, которые выявляются преимущественно дома, менее специфичны для СДВГ и могут свидетельствовать о наличии у детей оппозиционно-вызывающего поведения. Кроме того, при скрининге симптомов СДВГ мы должны учитывать гиперактивность только в тех ситуациях, в которых ребенок должен быть спокоен. К примеру, диагностически значимым является необоснованное перемещение предметов во время приема пищи, раскачивание на стуле, что действительно можно расценивать как неуместное и неприемлемое для

3-4 года 5-6 лет 7-9 лет 10-13 лет 14 лет и старше
5-10 минут 10-15 минут 20-30 минут 30-40 минут 40 минут и больше
Таблица 1.
Продолжительность концентрации внимания в соответствии с возрастом

данной ситуации поведение. К менее доказательной для диагностики СДВГ относится высокая двигательная активность на перерывах между уроками.

С возрастом многие дети с СДВГ становятся менее подвижны и импульсивны, однако при этом в клинической картине на первый план выступает нарушение концентрационной функции внимания и академические проблемы (рис. 1). Если на момент обращения к врачу такие дети не демонстрируют явной гиперактивности и ассоциированной с ней импульсивности, но у них имели место грубые нарушения внимания и они были гиперактивны в прошлом, о валидности диагноза СДВГ можно сильно не волноваться.

Невнимательность в обеих классификациях относится к самоорганизации и также связана с проблемами в повседневном функционировании ребенка. Если ребенок не слушает учителя во время уроков, неорганизован, избегает длительных нагрузок, теряет или забывает вещи, часто отвлекается, это может свидетельствовать о нарушениях внимания. Все проявления невнимательности также разделяют на две категории: симптомы, относящиеся к группам нарушения устойчивости внимания, и нарушения избирательности внимания.

«При невозможности удерживать внимание достаточно долго ребенок избегает заданий, которые требуют длительного сосредоточения, - говорит Э. Симоноф. - При этом важно различать: ребенок не хочет что-либо делать или не может. Поэтому при диагностике следует опираться на задания, которые нравятся ребенку, но требуют от него внимательности, что поможет исключить непослушное и оппозиционное поведение».

Как известно, под избирательностью внимания подразумевается способность удержать его при выполнении задания при наличии отвлекающих факторов. Как отмечает профессор Э. Симоноф, не существует абсолютных норм для оценки этого параметра. Тем не менее, имеются ориентировочные показатели, которые можно использовать при диагностике (табл. 1). При выявлении симптомов невнимательности следует учитывать тот факт, что по мере того, как повышаются требования в школе, проблемы с вниманием усугубляются (рис.

1).

Третья группа симптомов включает проявления импульсивности, сущность которых, по словам Э. Симоноф, заключается в невозможности оценить ребенком ситуацию перед

Дошкольный Младший Средний Взрослый школьный школьный

Рис. 1. Изменение симптоматики СДВГ в зависимости от возрастатем, как начать на нее реагировать. Например, выкрикивание ответов на уроке чаще всего свидетельствует о том, что ребенок, не дослушав вопрос, начинает отвечать на него или ему сложно дождаться своей очереди, или у него не хватает терпения дослушать преподавателя. Однако это не очень удачный пример импульсивности, поскольку часто преподавателям нравятся быстрые ответы учеников, даже если они неверны, чем в свою очередь могут пользоваться дети в надежде на внимание и поощрение со стороны педагогов. С большей уверенностью можно говорить об импульсивности в тех случаях, если ребенок перебивает других и активно без разрешения учителя вмешивается в чужие дела или навязывает себя и свое мнение другим.

С возрастом симптомы импульсивности, как и гиперактивное поведение, уменьшаются (рис. 1).

Сходства и различия диагностических критериев МКБ-10 и DSM-IV

Обе классификации (DSM-IV и МКБ-10), на которые опираются в постановке диагноза, включают ряд дополнительных требований. Так, в МКБ-10 к ним относятся:

• начало расстройства не позднее 7-летнего возраста;

• диагностические критерии выявляются в нескольких ситуациях;

• симптомы всех трех разделов отмечаются, по меньшей мере, в двух различных ситуациях, например, как дома, так и в школе или в школе и другом учреждении, в котором пребывает ребенок;

• расстройство не отвечает критериям, которые позволяют диагностировать общее расстройство развития (расстройство из спектра аутизма), манию или депрессию, например при биполярном или тревожном расстройствах.

В отношении начала развития симптомов профессор Э.

Симоноф отметила: «Симптомы должны оцениваться соразмерно психическому, а не паспортному возрасту ребенка. Под этим мы понимаем, что от ребенка с определенным уровнем развития нельзя ожидать поведения, которое свойственно его возрастной группе. Это один из самых сложных вопросов в диагностике СДВГ. Проблема состоит в том, что дети с СДВГ могут иметь более низкий уровень развития, чем их ровесники, и необходимо оценивать уровень развития каждого ребенка и выяснять, когда его поведение неадекватно психическому возрасту».

Несмотря на то что в последнем пересмотре DSM-IV-TR (2000) критерии диагноза максимально сходны с МКБ-10, они имеют некоторые отличия.

К примеру, в обеих классификациях рассматриваются три группы симптомов - невнимательность, гиперактивность и импульсивность, но в DSM-IV симптомы, ассоциированные с импульсивностью и гиперактивностью, представлены как единый континуум клинических проявлений, тогда как в МКБ-10 оцениваются раздельно. Обе диагностические системы едины в том, что для позитивной диагностики необходимо, чтобы симптомы проявлялись более чем в какой-то одной ситуации (говоря о ситуациях, имеются ввиду три типа случаев, в которых проявления симптомов неуместны и неадекватны - дома, в школе и общественных местах), однако по МКБ-10, в отличие DSM-IV, для постановки диагноза должны присутствовать проявления как невнимательности, так и гиперактивности и импульсивности. DSM-IV таких требований не предъявляет и описывает различные клинические подтипы СДВГ, которые представлены ниже.

1. Сочетанный (или комбинированный), при котором присутствуют симптомы из всех трех групп симптомов СДВГ, проявляющиеся как дома, так и в школе.

Таблица 2. Основные различия DSM-IV и МКБ-10
Критерии СДВГ (DSM-IV) ГКР (МКБ-10)
Невнимательность С 6 до 9 лет С 6 до 11 лет
Гиперактивность С 6 до 9 лет С 3 до 5 лет
Импульсивность С 1 до 5 лет
Продолжительность Не менее 6 месяцев Не менее 6 месяцев в каждой подгруппе
Начало Не позднее 7-летнего возраста Не позднее 7-летнего возраста
Распространение Некоторое ухудшение в двух и более ситуациях Симптомы представлены в двух и более ситуациях во всех трех подгруппах

2. СДВГ с преимущественными нарушениями внимания.

3. СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности.

Таким образом, диагностические критерии в МКБ-10 более строгие, чем в DSM-IV, и диагноз «гиперкинетическое расстройство» (ГКР) определяет только сочетанную форму СДВГ по DSM-IV. В свою очередь, в последней классификации он рассматривается как тяжелая степень расстройства, требующего медикаментозной терапии. То есть практически все, кто попадает под критерии ГКР, попадают под критерии СДВГ, но не наоборот, считает Э. Симоноф. Различия в диагностических критериях МКБ-10 и DSM-IV объясняют разброс в статистических данных, показывающих распространенность СДВГ и ГКР. Так, на сегодняшний день известно, что ГКР встречаются приблизительно у 1,5% популяции, а СДВГ - примерно у 5%. И если в Украине в среднем проживает 10 млн детей (по данным Государственного комитета статистики, полученными в 2001 г., в нашем государстве проживает 10 769 540 детей), то, согласно классификации DSM-IV, 500 тыс. из них страдают СДВГ и около 150 тыс. имеют ГКР в соответствии с критериями МКБ-10.

В обобщенном виде различия в диагностических критериях МКБ-10 и DSM-IV представлены в таблице 2.

Основные принципы диагностики СДВГ

Профессор Эрик Тэйлор в лекции, посвященной принципам диагностики ГКР, подчеркнул важность многоуровневого подхода, включающего скрининг по оценочным шкалам, проведение детального интервью с родителями и непосредственное наблюдение за ребенком в разных ситуациях. Он также рассказал о принципах дифференциальной диагностики СДВГ с другими расстройствами психики.

Диагностика СДВГ включает детальную оценку симптомов при помощи оценочных шкал и интервью с родителями и ребенком, необходимые для идентификации главных проблем.

Выявить симптомы СДВГ можно с помощью оценочных шкал, таких как шкала Коннерса, контрольная таблица детского поведения и др., и анкетного опросника сильных и слабых сторон. К сожалению, у всех шкал существуют некоторые ограничения.

Первое ограничение, связанное с использованием оценочных шкал, заключается в том, что они имеют 90% чувствительность, но невысокую специфичность. Это позволяет использовать их для проведения скрининга, но не для постановки диагноза.

Второе ограничение оценочных шкал состоит в том, что они стандартизированы в США, из чего не следует, что их можно эффективно применять в других странах. «Мы проводили исследование среди населения Гонконга и с помощью оценочных шкал выявили в 4 раза больше детей с СДВГ, чем в Англии, - говорит Э. Тэйлор. - Но после детального обследования детей обнаружили, что эта проблема встречается в два раза реже, чем в Англии. Все дело в том, что в китайской культуре очень важно тихое, послушное поведение в классе, и легкие проявления гиперактивности при формальном скрининге при помощи американских шкал воспринимаются как серьезное нарушение».

Третья сложность заключается в том, что данные шкалы не учитывают многие важные для диагностики нюансы клинической картины. Например, один из критериев диагноза - «часто выкрикивает и перебивает других детей». При этом оценка субъективна: насколько «часто»? Поэтому при выявлении высоких баллов по оценочным шкалам необходимо перепроверить полученные результаты другими методами, среди которых особое значение имеет интервью с родителями. В нем необходимо идентифицировать основную проблему ребенка, выяснить, что именно родители видят особенного в симптомах, каким образом происходит организация занятий, готов ли ребенок к их началу, помнит ли он последовательность заданий, способен ли сосредоточиться на деталях, что они думают по поводу состояния ребенка, как хорошо они справляются с ним, зависит ли их реакция от собственного состояния больше, чем от действий ребенка, и прочие аспекты, направленные на выявление симптомов СДВГ, их описание и прояснение ситуации в семье.

«Из описания поведения родителями мы получаем общее представление, которое важно для того, чтобы понять, есть ли действительно у ребенка проблема (является ли его поведение дезадаптивным), - говорит Э. Тэйлор. - Мы регистрируем частоту и тяжесть отдельных проявлений гиперактивности, импульсивности и невнимательности, оцениваем, насколько ребенок контролирует свое поведение и насколько оно мешает ему в повседневной жизни. Для одного ребенка неважно, что он импульсивный, выкрикивает неправильный ответ, но при этом вызывает симпатию учителя, а дома его не ругают за плохие оценки. Другие же дети также отвечают неправильно, перебивают и мешают окружающим и это приводит к проблемам. Из приведенного примера следует, что одно и то же поведение может либо сильно, либо слабо влиять на жизнь ребенка, и нам надо оценить, является ли оно проблемой в реальной жизни».

После этапа детального описания симптомов и выявления степени тяжести узнают возраст ребенка, в котором начались проблемы, и делают предварительный диагностический вывод.

После интервью с родителями проводят интервью с ребенком и наблюдают за его поведением. У детей дошкольного возраста определяют время, в течение которого ребенок может концентрировать внимание при выполнении задания (табл. 1), оценивают его способность ожидать вознаграждения и т. п. Во время обследования ребенка можно попросить его делать что-то медленно, например, вначале нарисовать кружок на листе бумаги, а после этого нарисовать его, насколько возможно, медленно. Обычно дети с СДВГ рисуют нетерпеливо, быстро, длинными линиями, и хорошо видно, что они не могут выполнить задание неспешно.

Наблюдение и интервью позволяют увидеть, насколько ребенок адаптирован, и описать некоторые из его проблем (забывчивость, отвлекаемость, стремление одновременно заниматься разными делами и т. п.). «Но помните, - рекомендует Э. Тэйлор, - что при первом контакте с ребенком вы не увидите его обычную манеру поведения. Ребенок понимает, что он находится под наблюдением и это может уменьшить гиперактивное поведение. Чтобы сделать тот или иной вывод, необходимо 2-3 встречи».

Дифференциальный диагноз

Наиболее сложным в диагностике СДВГ является вопрос: как учесть в дифференциальном диагнозе коморбидные расстройства? В клинической практике гиперактивность и нарушения внимания чаще всего обусловлены СДВГ. Однако эти нарушения могут служить внешними признаками ряда других состояний. К основным из них относят:

• индивидуальные особенности личности и темперамента, когда характеристики поведения детей не выходят за границы возрастной нормы;

• тревожные расстройства;

• расстройства развития школьных навыков (дислексия, дисграфия, дискалькулия);

• тугоухость;

• эпилепсия;

• наследственные синдромы Туретта, Вильямса, Смита - Мажениса, Беквита - Видемана, Х-ломкой хромосомы;

• психические расстройства поведения, аффективные расстройства, умственная отсталость, аутизм, шизофрения.

Профессор Э. Тэйлор отмечает, что дети могут предъявлять поведенческий паттерн с гиперактивным поведением, но который не является СДВГ. Если ребенок не может спать ночью, это действительно может быть вызвано гиперактивным поведением, но к СДВГ это не имеет никакого отношения. Если у ребенка частые вспышки гнева и опозиционное поведение, это может быть вызвано гиперактивным поведением, но это не ГКР. Базовое для дифференциального диагноза - выявление центральных симптомов СДВГ.

Важно дифференцировать СДВГ от других психических расстройств, проявляющихся симптомами гиперактивности. Некоторые дети с аутизмом могут иметь очень устойчивый повторяющийся стереотип гиперактивности, но он отличается от неорганизованного гиперактивного поведения ребенка с СДВГ. Если у ребенка есть тики рук, лица, ног, он неусидчив, состоящий буквально из сотни разных тиков, он может показаться гиперактивным. Это - диагностическая ловушка, поскольку СДВГ очень часто ошибочно диагностируется вместо болезни Туретта. В этом случае необходимо понаблюдать за ребенком около часа, чтобы уловить повторяющийся характер тиков.

У некоторых детей встречается хроническая гиперактивность. Например, у больных эпилепсией есть период, в течение которого нарастает гиперактивность, заканчивающийся эпилептическим приступом, после которого двигательное беспокойство уменьшается.

Иногда, особенно в подростковом возрасте, гиперактивность является симптомом мании, но СДВГ и мания - две большие разницы.

В свою очередь, в завершении первого рабочего дня семинара доктор Денис Угрин на иллюстративном и видеоматериале провел практическое занятие по диагностике ГКР, которое включало подробный разбор клинического случая и особенности проведения интервью с родителями и ребенком.

Таблица 3. Европейский протокол терапии РДВГ (Taylor et al., 2004)
Возраст ребенка Метод вмешательства
Дошкольный Начинать с поведенческой терапии

Добавить фармакотерапию только при недостаточной эффективности поведенческой терапии, при наличии серьезных нарушений функционирования ребенка в основных сферах жизни

Школьный Легкие и средне тяжелые формы: начинать с поведенческой терапии (дома и в школе), добавить фармакотерапию при недостаточной эффективности предыдущих вмешательств Тяжелые формы: начинать с психофармакотерапии, при недостаточной эффективности/сопутствующих расстройствах - добавить поведенческую терапию

<< | >>
Источник: Вячеслав Мишиев, Светлана Казакова. Очерки детской психиатрии: учебное пособие для специалистов в области охраны психического здоровья детей / Под ред. профессора Станислава Табачникова и Ванды Фримонт // НейроNEWS. 2012. 2012

Еще по теме Вопросы диагностики:

  1. Контрольные вопросы к разделу «Вопросы организации охраны психического здоровья и реформирования системы психиатрической помощи детям (вопросы с множественным выбором)
  2. Контрольные вопросы к разделу «Биполярное расстройство» (вопросы с множественным выбором)
  3. Контрольные вопросы к разделу «Расстройства из спектра аутизма» (вопросы с множественным выбором)
  4. Контрольные вопросы к разделу «Расстройства пищевого поведения» (вопросы с множественным выбором)
  5. Контрольные вопросы к разделу «Расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью» (вопросы с множественным выбором)
  6. Контрольные вопросы к разделу «Психотерапия и детская психиатрия» (вопросы с множественным выбором)
  7. Контрольные вопросы к разделу «Шизофрения» (вопросы с множественным выбором)
  8. Контрольные вопросы к разделу «Травматическое расстройство психики» (вопросы с множественным выбором)
  9. Контрольные вопросы к разделу «Детская нейропсихофармакология» (вопросы с множественным выбором)
  10. Глава 6. Диагностика
  11. Диагностика воздушной эмболии
  12. Диагностика
  13. Глава З ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
  14. Диагностика
  15. Диагностика