<<
>>

Терапевтическая стратегия для континуума РДВГ - БПР в педиатрической практике

Разработаны всеобъемлющие клинические руководства для лечения РДВГ и БПР [26, 27]. Тем не менее, проблемными остаются вопросы терапевтической стратегии для детских маний/смешанных состояний и РДВГ с коморбидными биполярной депрессией или манией.

Специалисты, занимающиеся лечением БПР у детей, должны учитывать тот факт, что большинство применяемых фармакологических средств имеют крайне ограниченные доказательства эффективности и безопасности в педиатрической практике. Существует огромная потребность в рандомизированных двойных слепых контролируемых исследованиях психотропных и нейротропных лекарств у детей, которые позволили бы оценить их безопасность, эффективность, а также сравнить друг с другом [14].

Для лечения БПР в педиатрической практике наиболее обосновано применение солей вальпроевой кислоты и атипичных нейролептиков (рисперидона и арипипразола).

Целью ограниченного контролируемого исследования, проведенного в Украинском НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии, была оценка эффективности вальпроевой кислоты у подростков с БПР (маниакальным/смешанным эпизодом), резистентных к терапии атипичными антипсихотиками [28]. Под наблюдением находились 26 подростков в возрасте 11-18 лет (средний возраст - 15,3 года).

Всем пациентам в соответствии с критериями DSM-IV диагноз БПР был выставлен впервые. Ранее подростков наблюдали детские психиатры по поводу пограничного расстройства личности с частыми фазными декомпенсациями, органического личностного расстройства, рекуррентной депрессии, гиперкинетического нарушения поведения.

До включения в настоящее исследование все дети от 1,5 месяцев до 2 лет получали терапию антипсихотиками (в некоторых случаях в комбинации с антидепрессантами).

К критериям рандомизации относили: недостаточную терапевтическую реакцию на лечение в виде нестойкой или частичной редукции симптоматики и/или плохую переносимость терапии (с нарушением предписаний врача - прекращением приема, самовольным уменьшением дозы). У четырех пациентов первоначально диагностировано гиперкинетическое расстройство поведения, без значимого терапевтического эффекта проводилась терапия метилфенидатом и атомоксетином.

В процессе исследования после отмены антипсихотика дети получали терапию вальпроатами, начальная доза составляла 600 мг/сут, дозировку постепенно повышали, окончательная доза варьировала от 1500 до 2400 мг/сут. Контролируемое исследование продолжалось 2-6 месяцев.

Результаты исследования продемонстрировали, что вальпроаты в дозе 10002500 мг/сут эффективны при лечении БПР у подростков, резистентных к терапии антипсихотиками. Такое лечение оказалось эффективным при лечении маниакальных, смешанных и депрессивных эпизодов расстройства. Предварительное исследование продемонстрировало, что соли вальпроевой кислоты - приемлемая альтернатива антипсихотической терапии БПР в детском и подростковом возрасте.

Стандартная фармакотерапия РДВГ предполагает назначение метилфенидата, при недостаточной клинической эффективности - атомоксетина и усиливающих нейротрансмиссию норадреналина антидепрессантов.

При наличии у ребенка коморбидных РДВГ и БПР терапия, прежде всего, должна быть направлена на стабилизацию настроения [15]. При недостаточной терапевтической эффективности солей вальпроевой кислоты рекомендуют атипичные нейролептики. Третья линия терапии - комбинация атипичных нейролептиков с солями вальпроевой кислоты. Терапевтически эффективно сочетание метилфенидата или атомоксетина с рисперидоном или арипипразолом.БПР имеет высокий уровень коморбидности с зависимостью от алкоголя и психоактивных веществ. Коморбидность с РДВГ дополнительно повышает риск такой зависимости в детско-подростковом возрасте. Дети, страдающие РДВГ с коморбид- ным БПР, также могут нуждаться в специализированной наркологической помощи.

Соли вальпроевой кислоты и карбамазепин/окскарбазепин уменьшают влечение к алкоголю и интенсивность алкоголизации при БПР, терапия РДВГ метилфенидатом снижает риск формирования зависимости от алкоголя и психоактивных веществ [26, 27, 29].

Высокий уровень коморбидности между РДВГ, БПР и зависимостью от психоактивных веществ требует соблюдения осторожности при назначении детям с биполярной депрессией антидепрессантов, усиливающих нейротрансмиссию серотонина.

При назначении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина подросткам, употребляющим распространенный в подростковой среде трамадол, возможно развитие серотонинового синдрома.

При БПР и сочетании БПР с РДВГ медикаментозное лечение считается определяющим, но немедикаментозные стратегии игнорировать нельзя. Во-первых, необходимо оптимизировать и сбалансировать режим дня, сна, учебы и отдыха, ограничить время, проводимое ребенком с электронными устройствами, выделить время для подвижных игр. Дневники настроения и поведения - хороший инструмент, обеспечивающий динамичный контроль родителей за состоянием ребенка. Индивидуальный план оказания помощи должен включать в себя раннее выявление родителями и алгоритмы реагирования на такие состояния, как чрезмерная энергичность, раздражительность, обидчивость, нарушения ночного сна, заострившиеся академические проблемы, повышенная сексуальная активность, случаи промискуитета или перверзного сексуального поведения.

После стабилизации доз психотропных препаратов целесообразна когнитивно-поведенческая терапия [15]. Психотерапия рассматривается как альтернативная форма помощи для детей, родители которых не приемлют психофармакотерапию.

<< | >>
Источник: Вячеслав Мишиев, Светлана Казакова. Очерки детской психиатрии: учебное пособие для специалистов в области охраны психического здоровья детей / Под ред. профессора Станислава Табачникова и Ванды Фримонт // НейроNEWS. 2012. 2012

Еще по теме Терапевтическая стратегия для континуума РДВГ - БПР в педиатрической практике:

  1. РДВГ, БПР или двойная диагностика: аргументы в пользу коморбидности расстройств
  2. Роль учителей и воспитателей дошкольных учреждений в диагностике РДВГ и БПР
  3. Дифференциальная диагностика и коморбидность БПР и РДВГ у детей
  4. Ингибиторы нейраминидазы - новая терапевтическая стратегия
  5. Атипичные антипсихотики в педиатрической практике: поиски баланса между безопасностью и эффективностью
  6. ПРОДУКТЫ ПЧЕЛОВОДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
  7. Атипичные антипсихотики в педиатрической практике: поиски баланса между безопасностью и эффективностью
  8. Рекомендации для врачей общей практики
  9. Диагностические критерии БПР у детей
  10. Психообразование родителей - неотъемлемая часть медицинской помощи детям с БПР
  11. БПР в детском возрасте
  12. Клинические аргументы в пользу диагностики РДВГ