<<
>>

РДВГ и тревожные расстройства

Можно предположить, что тревожные расстройства (ТР) и РДВГ характеризуются настолько несхожими клиническими проявлениями, что их дифференциальная диагностика не должна вызывать существенных проблем.

Если отличительным признаком подростка с РДВГ является то, что он действует, не думая, то подросток с тревожным расстройством думает слишком много. Казалось бы, наличие одного из этих заболеваний «защищает» ребенка от другого. То есть, вполне убедителен тезис о низком уровне коморбидности между РДВГ и ТР. К сожалению, это не так. Исследования последних лет продемонстрировали, что до 25% детей с РДВГ страдают ТР, у 25% детей с ТРвыявляют диагностические критерии РДВГ [39, 40]. При РДВГ у взрослых коморбид- ное ТР встречается в 15% случаев [41].

Опубликованная Американской психиатрической ассоциацией классификация DSM-IV выделяет 12 расстройств, образующих спектр ТР:

• тревожное расстройство, связанное с сепарацией (СТР);

• паническое расстройство (с агорафобией и без);

• агорафобия без панического расстройства;

• социальная фобия (СФ);

• специфические (предметные) фобии;

• посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР);

• реакция на острый стресс;

• генерализованное тревожное расстройство (ГТР);

• тревожное расстройство, связанное с общемедицинским заболеванием;

• тревожное расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ;

• обсессивно-компульсивное расстройство;

• тревожное расстройство без специфических указаний.

Наиболее высоким уровнем коморбидности с РДВГ характеризуются ГТР, СТР, СФ и ПТСР [42]. ГТР при РДВГ встречается значительно чаще, чем в общей популяции: 25 и 2,9-4,6% соответственно. В течение жизни ГТР предположительно болеют более 52% взрослых с РДВГ, для общей популяции этот показатель не превышает 5%. Примерно в 10 раз чаще, чем в популяции, у детей с РДВГ диагностируют СТР; в общей популяции СТР, соответствующее в МКБ-10 категории тревожного расстройства в связи с боязнью разлуки в детском возрасте, обнаруживают у 2,4% детей.

РДВГ, по-видимому, декомпенсирует проблемы, связанные с сепарацией, физиологичные для определенной фазы развития ребенка.

Около 13% населения испытывают социальную тревогу на каком-то этапе своей жизни. После депрессивного расстройства и токсикомании социальное тревожное расстройство (социальная фобия) является третьим наиболее распространенным психическим расстройством в США. Риск заболеть СФ в течение жизни имеют не менее 18% лиц с РДВГ [42].

Вопросы коморбидности РДВГ и ПТСР изучены хуже. Тем не менее, доказано, что РДВГ может повышать уязвимость к стрессу [43].

У детей с РДВГ уровень тревожности выше, чем в общей популяции. Детей с РДВГ и ТР часто направляют на лечение в более позднем возрасте, чем при наличии РДВГ без коморбидных расстройств. Некоторые исследователи предполагают, что это связано с тем, что симптомы тревоги могут ингибировать импульсивность и гиперактивность, ассоциированные с поведенческими нарушениями, - триггером для направления ребенка к детскому психиатру. Диагностика у ребенка с РДВГ ГТР или СФ считается фактором, снижающим риск развития оппозиционно-демонстративного или кондуктивного расстройств поведения. Дети с РДВГ и коморбидным ТР демонстрировали более тяжелые нарушения адаптивного поведения, но не обнаруживали значимых различий в академической успеваемости [44, 45].

В 2009 г. в журнале «Европейская детская и подростковая психиатрия» опубликованы результаты специального Гарвардского исследовательского проекта, продемонстрировавшего ингибирующее влияние РДВГ на течение ТР у детей [46]. В исследовании были рандомизированы: с ТР без коморбидного РДВГ - 253 ребенка, с РДВГ

без ТР - 511 детей, соответствовавших диагностическим критериям, таким как РДВГ и ТР - 704. Клиническое состояние детей оценивали при помощи полуструктурированного интервью K-SADS-E и специальных инструментов для оценки тревожной и гиперкинетической симптоматики.
Установлено, что тяжесть ТР, клинический вариант расстройства, возраст их манифестации не коррелировали с наличием РДВГ. В то же время при ТР наблюдались более грубые нарушения школьной адаптации, чем при ТР с коморбидным РДВГ.

Наличие у детей с РДВГ коморбидного тревожного расстройства может влиять на их чувствительность к медикаментозному лечению. Делались предположения, что при коморбидной тревоге дети с РДВГ плохо реагируют на терапию метилфенидатом, а также по поводу возможного усиления при таком лечении тревоги, тикозной и депрессивной симптоматики.

В Украине метилфенидат применяли у 2 детей в возрасте от 11 до 13 лет, имевших РДВГ с коморбидным ГТР. Дети находились под наблюдением в процессе титрации дозы метилфенидата, назначенной немецким доктором. В обоих случаях имели место усиление плаксивости, кратковременные эпизоды раздражительности, ажитированное поведение через 2-4 часа после приема психостимулятора. После достижения эффективной дозы и перевода пациента на прием пролонгированной формы метилфенидата (концерты) описанная выше симптоматика редуцировалась.

Результаты нескольких контролируемых исследований подтвердили, что коморбидное ТР не является основанием для отказа от лечения РДВГ психостимуляторами.

В одном испытании установлено отсутствие различий в ответе на метилфенидат у детей с РДВГ и коморбидной тревогой и с РДВГ без тревоги [47]. В другом исследовании доказано, что терапия метилфенидатом РДВГ с коморбидным ТР приводит к редукции импульсивности, гиперактивности, невнимательности и тревожно-фобической симптоматики [48]. Добавление селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) к такой терапии признано эффективным.

Согласно требованиям к программно-целевому обслуживанию детей с гиперкинетическим расстройством, терапию РДВГ с коморбидным ТР рекомендуется начинать с когнитивно-поведенческой терапии [19]. При недостаточной эффективности психотерапии назначают СИОЗС. При невозможности проведения когнитивно-поведенческой терапии лечение также рекомендовано начинать с данных препаратов. При сохранении нарушений адаптивного поведения после стабилизации дозы СИОЗС независимо от степени редукции тревожно-фобической симптоматики к терапии рекомендовано добавлять метилфенидат.

<< | >>
Источник: Вячеслав Мишиев, Светлана Казакова. Очерки детской психиатрии: учебное пособие для специалистов в области охраны психического здоровья детей / Под ред. профессора Станислава Табачникова и Ванды Фримонт // НейроNEWS. 2012. 2012

Еще по теме РДВГ и тревожные расстройства:

  1. Распространенность РДВГ, гиперкинетических и коморбидных расстройств
  2. Двойная диагностика РДВГ и расстройств поведения
  3. РДВГ и расстройства развития
  4. РДВГ, БПР или двойная диагностика: аргументы в пользу коморбидности расстройств
  5. Гендерные различия в распространенности РДВГ и ГКР
  6. РДВГ
  7. Клинические аргументы в пользу диагностики РДВГ
  8. РДВГ и поведенческие нарушения
  9. Глава 7. Психические расстройства непсихотического уровня (пограничные состояния). ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ
  10. Дифференциальная диагностика и коморбидность БПР и РДВГ у детей
  11. Роль учителей и воспитателей дошкольных учреждений в диагностике РДВГ и БПР