<<
>>

РДВГ и поведенческие нарушения

Некоторые авторы рассматривают ОПДР как особый, клинически менее тяжелый вариант АСР с ранней манифестацией [8]. Симптомы ОПДР нередко возникают за 2-3 года до формирования АСР.

Это позволяет говорить о том, что формирование ОПДР предшествует антисоциальному расстройству, являясь закономерным этапом развития единого патологического процесса [9]. У половины детей диагностические критерии ОПДР выявляют на протяжении всего детства, у 25% старшеклассников поведенческие нарушения подвергаются полной редукции [10].

В течение 2008-2009 гг. были обследованы 646 киевских детей школьного возраста. Первую группу составили 482 учащихся (218 мальчиков, 264 девочки) одной из общеобразовательных школ. Во вторую группу вошли 164 школьника (120 мальчиков, 44 девочки), обучавшихся в специальной (для детей с проблемами школьной адаптации без умственной отсталости) школе.

Обследование включало:

• скрининг родителей детей при помощи русскоязычных версий «Списка детских симптомов 4-го пересмотра» (СДС-4) [11] и «Контрольного перечня проявлений детского поведения» (КПДП) [12, 13];

• скрининг классных руководителей учащихся на основании учительского варианта русскоязычной версии шкалы Вандербильта, разработанной в Национальном институте качества жизни детей США [14].

Категория признаков РДВГ в СДС-4 включает 18 пунктов: 9 - для диагностики клинического подтипа с преобладанием невнимательности (РДВГ-Н), 9 - подтипа с преобладанием гиперактивности и импульсивности (РДВГ-Г/И). Для выявления комбинированного подтипа РДВГ (РДВГ-К) учитывали оценку по всем 18 пунктам шкалы.

КПДП содержит 19 пунктов для выявления поведенческих расстройств: 8 - ОПДР, 11 - АСР. Взаимоотношения ребенка с другими детьми оценивали по четырем пунктам КПДП. Сумму баллов по этим пунктам использовали для оценки тяжести социальных проблем учащегося.

При помощи шкалы Вандербильта выявляли признаки школьной адаптации и академической успеваемости по восьми пунктам: общая оценка учителями успешности в школе, овладение чтением, письмом, математикой, выполнение указаний учителя, поведение на уроке, взаимоотношения с одноклассниками, самоорганизованность.

Согласно результатам исследования, распространенность РДВГ среди детей школьного возраста в Киеве значительно выше, чем в США, и многократно превышает статистические данные МЗ Украины за 2008 г.

Расстройство диагностировано у 12,2% учащихсяобщеобразовательной школы, в специальной школе наблюдалось в 2,24 раза чаще (у 27,4% детей). Обращает на себя внимание различное соотношение частоты встречаемости отдельных подтипов РДВГ у учащихся специальной и общеобразовательной школ: для РДВГ-Н - 1,36 : 1, для РДВГ-Г/И - 5,63 : 1, для РДВГ-К - 2,89 : 1 соответственно.

Для диагностики гиперкинетического расстройства в МКБ-10 применяются более жесткие критерии, чем РДВГ в DSM-IV-R: требуется обязательное наличие патологических уровней как невнимательности, так и гиперактивности и импульсивности, которые проявляются при широком спектре разнообразных ситуаций и устойчиво сохраняются во времени. В настоящем исследовании гиперкинетическое расстройство выявлено у 4,1% учащихся общеобразовательной школы, в специальной школе - в 3,7 раза чаще (у 15,2% детей). Показателен тот факт, что комбинированный подтип РДВГ, наиболее близкий по своей клинической сущности к гиперкинетическому расстройству, в США встречается всего лишь у 1,9 % детей.

Расстройства поведения обнаружены у 10,4% учащихся общеобразовательной школы и у 34,1% - специальной. Оцененная при помощи СДС-4 выраженность симптомов ОПДР и АСР была значительно выше у всех детей, отнесенных к одному из трех подтипов РДВГ по сравнению с детьми без РДВГ. У учащихся с РДВГ-Г/И и РДВГ-К симптомы ОПДР и АСР выражены больше, чем у детей с РДВГ-Н. Таким образом, РДВГ может рассматриваться как один из наиболее важных предикторов, позволяющих прогнозировать развитие коморбидных оппозиционно-вызывающего (демонстративного) и антисоциального (кондуктивного) расстройств.

Как следует из результатов исследования, 31,7% учащихся из числа страдающих РДВГ имели коморбидное ОПДР, 39,4% - АСР. В общеобразовательной школе коморбидность между РДВГ и ОДР наблюдалась у 35,6% детей, между РДВГ и АСР - у 27,1%. С меньшей вероятностью диагностики АСР (р < 0,001) у детей с РДВГ коррелировали женский пол и обучение в общеобразовательной школе, с большей вероятностью (р < 0,001) - мужской пол и обучение в специальной школе.

Мужской пол у ребенка с РДВГ и обучение его в специальной школе снижали вероятность диагностики ОПДР (р < 0,05).

Таким образом, различия между общеобразовательной и специальной школами заключались не только в наличии в последней значительного количества детей с РДВГ и коморбидными поведенческими нарушениями, но и в преобладании более тяжелого антисоциального (кондуктивного) расстройства.

В общеобразовательной школе дети с РДВГ имеют большие трудности во взаимоотношениях со сверстниками, чем в специальной. Эти различия, по мнению автора, отражают не столько большую интегрированность детей с нарушениями поведения в школьный коллектив, сколько склонность к группированию на основе общих антисоциальных интересов.

Лечение РДВГ с коморбидными поведенческими расстройствами необходимо проводить в соответствии с международными стандартами, разработанными на основании принципов доказательной медицины: рекомендаций Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (2009); Европейских клинических рекомендаций Международной ассоциации детской и подростковой психиатрии и смежных специальностей (2004); протоколов Американской академии детской и подростковой психиатрии (2007) и Американской академии педиатрии (2000) [15-18]. В Украине применение указанных протоколов затруднено в связи с

отсутствием регистрации ряда лекарственных средств. Тактика рекомендуемого лечения изложена в требованиях к программно-целевому обслуживанию детей с гиперкинетическим расстройством, утвержденных МЗ Украины (2009) [19].

Лечение РДВГ с коморбидным ОПДР рекомендуется начинать с психосоциальной терапии: программ, направленных на повышение родительской и учительской компетенции и эффективности управления поведением ребенка. При РДВГ с коморбидным АСР назначают медикаментозное лечение. Препаратом первой линии выбора является метил- фенидат, при недостаточной его эффективности показано применение атомоксетина. Медикаментозная терапия в большинстве случаев позволяет купировать не только симптомы РДВГ, но и ассоциированные с ними поведенческие нарушения. Данное лечение не является основанием для отказа от психосоциальной терапии. При нечувствительных к метилфенидату и атомоксетину кондуктивных (антисоциальных) поведенческих нарушениях применяют политерапию с добавлением к схеме лечения рисперидона [20].

<< | >>
Источник: Вячеслав Мишиев, Светлана Казакова. Очерки детской психиатрии: учебное пособие для специалистов в области охраны психического здоровья детей / Под ред. профессора Станислава Табачникова и Ванды Фримонт // НейроNEWS. 2012. 2012

Еще по теме РДВГ и поведенческие нарушения:

  1. КЕВИН АНТШЕЛ: «Психотерапия и поведенческие интервенции являются очень важными формами помощидетям с РДВГ...»
  2. Распространенность поведенческих расстройств
  3. НЕХИМИЧЕСКИЕ (ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ) ПРИСТРАСТЬЯ
  4. Клинические аргументы в пользу диагностики РДВГ
  5. РДВГ
  6. Гендерные различия в распространенности РДВГ и ГКР
  7. РДВГ и тревожные расстройства
  8. Двойная диагностика РДВГ и расстройств поведения
  9. Распространенность РДВГ, гиперкинетических и коморбидных расстройств
  10. РДВГ и расстройства развития
  11. Терапевтическая стратегия для континуума РДВГ - БПР в педиатрической практике
  12. Роль учителей и воспитателей дошкольных учреждений в диагностике РДВГ и БПР
  13. РДВГ, БПР или двойная диагностика: аргументы в пользу коморбидности расстройств
  14. Дифференциальная диагностика и коморбидность БПР и РДВГ у детей
  15. ДЖЕЙМС ДИМЕР: «Лечение РДВГ - это не только устранение симптомов, но и повышение самооценки, формирование собственного достоинства, чувства собственного «я»
  16. Академическая успеваемость детей с нарушениями внимания, активности и импульс-контроля