<<
>>

РДВГ, БПР или двойная диагностика: аргументы в пользу коморбидности расстройств

Прежде всего, несколько слов о собственном клиническом опыте. Достаточно часто приходилось оказывать психиатрическую помощь детям с диагнозом РДВГ и серьезными оппозиционно-вызывающими или антисоциальными расстройствами поведения, которые не редуцировались в процессе терапии метилфенидатом (концертой) и/или атомоксетином (стратерой), вместе с нарушениями активности и внимания.

Эти дети нуждались в тщательном психиатрическом обследовании, в результате которого в первую очередь проводили дифференциальную диагностику с БПР. Подтверждение РДВГ, постановка альтернативного или дополнительного диагноза БПР оказывали решающее влияние на выбор последующей терапевтической тактики: увеличение дозы метилфени- дата или атомоксетина, замена их на тимоизолептики (соли вальпроевой кислоты, литий), добавление к лечению атипичных нейролептиков (рисперидона, арипипразола), выбор формы психотерапии и менеджмента расстройства.

Диагностические сложности и путаницу нередко вызывает атипичное течение БПР у детей. У некоторых пациентов не удается выявить очевидных колебаний настроения в анамнезе, а хроническая мания (гипомания) выступает в качестве основного симптома расстройства. Сложность разграничения РДВГ и БПР в педиатрической практике также определяется высокими уровнями их взаимной коморбидности, а также коморбидности БПР с другими нарушениями психики и поведения у детей [5, 14].

На рисунке представлено перекрытие симптомов БПР и РДВГ в педиатрической практике, при этом обращает на себя внимание трудность квалификации основных симптомов РДВГ и разграничения их с таковыми БПР.

Невнимательность, повышенная отвлекаемость, говорливость, нетерпеливость могут быть как клинической презентацией нарушений активности и внимания, так и проявлением идеаторного оживления при мании. Импульсивность и оппозиционность нередко ассоциированы и с болезненно приподнятым настроением, и с РДВГ.

По-видимому, раздражительность и вспышки гнева более характерны для БПР, но встречаются также у детей с невнимательностью и импульсивностью. При РДВГ такие нарушения менее стабильны, а поведение ребенка может быть перенаправлено. Так, делаем вывод, что такие симптомы, как гиперактивность и импульсивность, не являются надежными маркерами
Расстройство психики и поведения Уровень ассоциации с БПР,%
РДВГ 85
Оппозиционно-вызывающее расстройство поведения 75
Тревожные расстройства 45-78
Зависимость от психоактивных веществ 40
Таблица. Уровни ассоциации между БПР и другими психическими и поведенческими расстройствами у детей

для разграничения РДВГ и детской мании. Невнимательность при РДВГ в педиатрической практике трудноотличима от рассеянности биполярной депрессии с когнитивной недостаточностью. Перепады настроения, эпизоды раздражительности у таких детей нередко интерпретируют как реактивные декомпенсации вследствие семейной и школьной дезадаптиции, но могут быть и презентацией смешанных состояний при БПР.

Приведенные данные свидетельствуют о сложности дифференциальной диагностики РДВГ и БПР в педиатрической практике. Аффинность конкретного больного к лечению, вероятно, остается самым надежным критерием для окончательного диагностического заключения.

В таблице представлены данные Американской академии педиатрии об уровнях ассоциации БПР с РДВГ, оппозиционно-вызывающим, тревожными расстройствами и зависимостью от психоактивных веществ [5].

У большинства детей и подростков с БПР (85%) также выполняются диагностические критерии РДВГ.

Симптомы РДВГ наблюдаются как в депрессивной, так и маниакальной фазе расстройства. В первом случае преобладают симптомы невнимательности, во втором - импульсивности и гиперактивности. РДВГ в популяции встречается чаще, но двойная диагностика БПР возможна не более чем у 20% детей с этой патологией.

Вернемся к клинической практике и через ее призму попытаемся понять причины неудачного опыта лечения поведенческих нарушений у Сергея. Приведем несколько терапевтических

Рисунок. Перекрытие симптомов БПР и РДВГ в педиатрической практикеисторий, которые заслуживают обсуждения в связи с этим клиническим случаем. Отсутствие ответа или неожиданный ответ на терапию метилфенидатом при первом сценарии являются основанием для детского психиатра усомниться в диагнозе РДВГ и рассмотреть возможность альтернативного диагноза БПР.

В некоторых случаях у детей после назначения метилфенидата усиливались раздражительность, речевая и двигательная активность, появлялась агрессия. Назначение солей вальпроевой кислоты приводило к нормализации поведения. Попытки переключения таких детей в последующем на монотерапию солями вальпроевой кислоты или рисперидоном были успешны не всегда.

Некоторые родители жаловались на плохую переносимость препаратов, седацию, рассеянность, раздражительность, появление плохо мотивированных вспышек гнева.

При втором сценарии у некоторых детей первоначально диагностировали депрессии с психомоторной ретардацией.

Терапия селективными ингибиторами реаптейка серотонина (флуоксетином, циталопрамом) сопровождалась академическими проблемами, ухудшением концентрационной функции внимания. Антидепрессанты, с двойным механизмом действия (селективные ингибиторы реаптейка серотонина и норадреналина: милнаципран, дулоксетин) дети переносили лучше, у них нормализовалось настроение, повышались активность и внимание, академическая успеваемость. Инверсии фазы и гипомании с ассоциированными нарушениями поведения приводили к разочарованию в результатах лечения и служили основанием для диагностики БПР.

Еще один клинический сценарий предполагал первоначальное назначение нейролептиков. Эти препараты вначале эффективны даже в малых дозах, уменьшают двигательную расторможенность, импульсивность, смягчают оппозиционные формы поведения. Через некоторое время (3-4 месяца) для сохранения клинического эффекта дозировки нейролептиков приходилось увеличивать, спустя несколько лет терапии дети получали более высокие, чем применявшиеся у взрослых, дозы антипсихотиков, но оставались двигательно расторможенными и импульсивными. Тяжелые нарушения концентрационной функции внимания и познавательных функций относились к числу наиболее значимых побочных явлений такой терапии. Присоединение к схеме лечения атомоксетина или метилфенидата обычно позволяло добиться хорошего клинического эффекта. Отказаться от политерапии и перейти к монотерапии психостимуляторами удавалось редко.

При обсуждении последнего клинического сценария вопрос состоит не только в обоснованности диагностики у детей БПР, но и в том, в какой степени применение антипсихотиков может приводить к его экзацербации.

Общими для всех приведенных клинических случаев являются наличие аргументов в пользу обоснованности одновременной диагностики РДВГ и БПР и оснований применять для их терапии комбинации метилфенидата с тимоизолептиками (атипичными нейролептиками или солями вальпроевой кислоты). Именно такая терапевтическая стратегия была бы оптимальна для Сергея.

Признание сосуществования в рамках одной клинической истории РДВГ и БПР не снимает с повестки дня вопрос о необходимости разработки критериев для их дифференциальной диагностики.

<< | >>
Источник: Вячеслав Мишиев, Светлана Казакова. Очерки детской психиатрии: учебное пособие для специалистов в области охраны психического здоровья детей / Под ред. профессора Станислава Табачникова и Ванды Фримонт // НейроNEWS. 2012. 2012

Еще по теме РДВГ, БПР или двойная диагностика: аргументы в пользу коморбидности расстройств:

  1. Клинические аргументы в пользу диагностики РДВГ
  2. Дифференциальная диагностика и коморбидность БПР и РДВГ у детей
  3. Двойная диагностика РДВГ и расстройств поведения
  4. Распространенность РДВГ, гиперкинетических и коморбидных расстройств
  5. Роль учителей и воспитателей дошкольных учреждений в диагностике РДВГ и БПР
  6. Терапевтическая стратегия для континуума РДВГ - БПР в педиатрической практике
  7. Гиперкинетическое и коморбидные психические расстройства у детей
  8. Гиперкинетическое и коморбидные психические расстройства у детей
  9. РДВГ и тревожные расстройства
  10. Нарушения пищевого поведения и коморбидные психические расстройства
  11. РДВГ и расстройства развития
  12. Диагностические критерии БПР у детей
  13. Особенности психических процессов у детей и возрастная эволюция клинических проявлений БПР
  14. БПР в детском возрасте