<<
>>

Принципы лечения СДВГ

Второй день тренинга был посвящен принципам лечения гиперкинетических расстройств. Профессор Э. Тэйлор в своем докладе подчеркнул важность психологических интервенций в рамках семьи и школы.

Эти вмешательства могут стать важной частью предлагаемого ребенку и его семье лечения.

Подход к лечению СДВГ включает шесть основных аспектов.

1. Психологическое лечение.

2. Психообразование учителей и родителей (разъяснение им вопросов, связанных с гиперкинетическим расстройством, его последствий и методов лечения).

3. Поддержка семьи, защита их прав и помощь в том, чтобы семья могла донести свои потребности до школы и других организаций.

4. Диетотерапия.

5. Поведенческая терапия.

6. Медикаментозное лечение.

В отношении эффективности диет вопрос до сих пор остается спорным. По словам Э. Тэйлора, несмотря на то что в действительности от сбалансированной диеты эффект все-таки есть, ее трудно соблюдать на практике, и она сама по себе сложна.

В целом, лечение СДВГ - многоплановое и включает методы модификации поведения, педагогическую и нейропсихологическую коррекцию. Лекарственную терапию назначают в тяжелых случаях, когда проблемы поведения и нарушения со стороны когнитивных функций у ребенка с СДВГ не могут быть преодолены только с помощью психологических вмешательств. Краткая схема терапии детей с СДВГ приведена в таблице 3.

Фармакотерапия СДВГ: принятие решения

Профессор Э. Симоноф с позиций доказательной медицины рассказала о результатах исследования эффективности терапии психостимуляторами, психологических интервенций, сочетанного применения этих методов лечения. Она подробно остановилась на характеристике отдельных препаратов, представила схемы титрования доз и в завершение рассказала об алгоритме мониторинга состояния ребенка в процессе лечения, рассмотрела наиболее типичные ситуации в терапии, связанные с побочными действиями, меры по их предотвращению и особенности завершения фармакотерапии СДВГ.

Так, важными в принятии решения о медикаментозной терапии детей с СДВГ являются результаты крупного мультимодального исследования (MTA), проведенного в

colspan=2 rowspan=3>
Симптомы гиперактивности и импульсивности (сообщения учителей)

1,5

1,4

Социальные навыки (сообщения учителей)

Интериоризация симптомов (сообщения родителей)
1,2-

0,6-

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

Время оценки, дни

Семейные контакты (сообщения родителей)

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

Время оценки, дни

3,0

2,9

2,8

2,7

л 1,3

1,2

ZT

о

1,1

1,0

Q-

0,9

0,8

0,7

2,2

2,1

2,0

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

Время оценки, дни

Рис.

2. Результаты исследования МТА

1998 г. в США. В рандомизированном двойном слепом исследовании принимали участие 576 пациентов с СДВГ в возрасте 7-9 лет.

Исследование разбили на четыре этапа: начальный (3 месяца), средний (9 месяцев), завершающий (14 месяцев) и катамнестическое наблюдение после лечения (24 месяца). Всех детей распределили по группам. В первой группе проводили индивидуальное медикаментозное лечение, во второй - комбинированное (индивидуальное медикаментозное и поведенческую терапию), в третьей - исключительно поведенческую терапию, в четвертой - традиционное лечение (социальные интервенции). Некоторые результаты MTA представлены на рисунке 2.

Единственный препарат, который исследовали в МТА, был метилфенидат. Результаты исследования показали, что фармакотерапия эффективна не только в короткие промежутки времени, но и на протяжении года. У детей, которые принимали лечение, эффект сохранялся на протяжении 14 месяцев.

Наилучшие результаты (уменьшение симптомов СДВГ) наблюдались у детей с индивидуально подобранной фармакотерапией и детей, получавших комбинированную терапию.

«При планировании медикаментозной терапии ребенка с СДВГ следует принимать во внимание несколько моментов, - говорит Э. Симоноф. - В первую очередь, терапию можно начинать только после точно установленного диагноза. Обычно мы назначаем препараты детям старше 6 лет, хотя младший возраст не является абсолютным противопоказанием. Это связано с тем, что, во-первых, с возрастом примерно у 50% детей симптомы СДВГ могут пройти сами по себе; во-вторых, они более чувствительны в отношении побочных эффектов, и возникают трудности при подборе дозы. Наконец, в таких ситуациях необходимо работать с родителям, чтобы помочь им понять ребенка и научить общению с ним».

На сегодняшний день психостимуляторы относятся к первой линии лечения СДВГ. Это обусловлено их наибольшей эффективностью, подтвержденной доказательной базой исследований, и нашло отражение во всех современных международных рекомендациях.

Медикаментозную терапию психостимуляторами принято разделять на три этапа:

• подготовительный, в течение которого проводятся диагностика СДВГ, определение степени тяжести заболевания, создаются партнерские отношения с родителями, учителями и непосредственно с самим пациентом;

• пробное лечение, которое длится не менее 2-3 недель и включает титрование доз препарата и мониторинг переносимости;

• долгосрочная медикаментозная терапия, во время которой оцениваются симптомы СДВГ, проводятся регулярный мониторинг побочных эффектов и наблюдение за социальной адаптацией ребенка.

Каждый из этих этапов, по словам Э.

Симоноф, требует от клинициста максимальной концентрации внимания на тех или иных его аспектах.

Фармакотерапия СДВГ: подготовительный этап

Как считает Э. Симоноф, между постановкой диагноза СДВГ и началом лечения существует временной разрыв - подготовительный этап, который включает несколько ключевых пунктов.

1. Интервью с родителями и создание с ними партнерских отношений.

2. Интервью с ребенком.

3. Информирование о начале лечения учителей.

4. Измерение роста и веса ребенка и их сопоставление относительно нормы.

5. Проведение полного кардиологического обследования и сбор семейного анамнеза относительно заболеваний сердца.

6. Сбор информации о симптомах, которые могут совпасть в проявлениях с побочными эффектами психостимуляторов, и оценка индивидуальных особенностей ребенка с точки зрения развития побочных эффектов.

Интервью с родителями предполагает разъяснение всех вопросов, вызывающих у них опасения (развитие медикаментозной зависимости, изменение личности ребенка под влиянием лекарств, стигматизация).

«Существуют четкие доказательства, что у детей не формируется зависимость к препарату и отсутствует привыкание к нему, - делится опытом Э. Симоноф. - Относительно переживаний семьи, что их ребенок превратится в зомби, мы подчеркиваем, наша цель - улучшить поведение ребенка и его взаимоотношения с окружающими. Что касается стигматизации, ребенок с СДВГ обычно уже имеет ярлык непослушного и неуправляемого, а терапия, наоборот, поможет ему от этого избавиться».

Перед началом лечения собирают подробную информацию о существующих проблемах и тех проявлениях, которые сходны с потенциальными побочными эффектами терапии. Как добавил доктор Д. Угрин, в дальнейшем родители могут о них забыть и расценить, как побочные действия фармакотерапии.

Индивидуальный подход: титрование доз

Рассматривая метилфенидат как препарат первой линии в медикаментозной терапии СДВГ и опираясь на результаты MTA, профессор Э.

Симоноф подчеркнула, что лечение эффективно, когда доза подбирается индивидуально.

Прежде всего, лечение метилфенидатом следует начинать во время учебного года, поскольку необходима обратная связь с учителями. Пробное лечение по трем дозам метилфенидата проводится на протяжении 2-3 недель, после чего принимается решение, какая из них оптимальна. При этом важно учитывать, что эта неделя должна быть обычной для ребенка: он ходит в школу, физически хорошо себя чувствует и в его жизни не происходит никаких серьезных перемен.

Сегодня в Украине доступна только одна форма выпуска метилфенидата в виде пролонгированной формой с высвобождением действующего вещества на протяжении 12 часов (концерта). Начальная доза концерты составляет 18 мг/сут, при недостаточной эффективности возможно еженедельное повышение дозы до 54 мг/сут.

Первоочередная задача этого этапа - оценка переносимости препарата и контроль правильного его приема. На первом этапе терапии редко наблюдаются клинически значимые побочные эффекты.

На следующем этапе терапии принимается решение о том, какая доза метилфени- дата наиболее эффективна (обеспечивает значительное улучшение поведения ребенка) и приемлема с точки зрения отсутствия клинически значимых побочных эффектов при длительном приеме. К примеру, незначительное снижение аппетита не является проблемой на первой неделе лечения, но может препятствовать длительному приему препарата.

Мониторинг переносимости

«Когда мы начинаем лечение, - продолжает Э. Симоноф, - ребенка надо осматривать каждую неделю или через две. Во время первого года - каждые 2 или 3 месяца, а когда лечение подобрано, осмотр следует проводить 3-4 раза в год. На протяжении всего периода терапии мы отслеживаем возможные побочные эффекты, оцениваем симптомы СДВГ, достижения в учебе и во взаимоотношениях с другими детьми, родителями и т. д.».

Мониторинг переносимости психостимуляторов является наиболее важной составляющей лечения ребенка с СДВГ. К наиболее распространенным побочным явлениям относятся: нарушения сна, расстройства ЖКТ, снижение аппетита, головокружение.По словам Э. Симоноф, первое, что можно сделать в случае нарушений сна, - изменить распорядок приема препарата в течение дня. Чтобы аппетит оставался на должном уровне, важно принимать пищу, когда у ребенка невысокая концентрация метилфенидата в организме. Рекомендуется прием препарата после плотного завтрака или ужина.

В отношении возникновения тиков Э. Симоноф отметила: «Мы знаем, что у детей с СДВГ бывают тики даже без приема лекарств». Здесь важно выяснить, мешают ли они ребенку. Если мешают, требуются медикаментозная коррекция или смена препарата.

Что касается развития депрессии, профессор Э. Симоноф считает, что если на фоне приема метилфенидата развивается депрессия, первые действия - пересмотр диагноза и повторное изучение данного случая. Если есть уверенность, что СДВГ присутствует вместе с депрессией и диагноз не был поставлен ошибочно, первоначально рассматривается вариант снижения дозы и наблюдается, есть ли улучшение состояния. Также возможно добавление препарата из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Но ни в коем случае нельзя назначать трициклические антидепрессанты, поскольку существует риск серьезных фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий с метилфенидатом.

Во время фармакотерапии СДВГ бывают ситуации, когда состояние ребенка ухудшается. В этих случаях необходимо узнать, были ли в жизни ребенка какие-либо стрессовые переживания (в школе, семье). Важно провести дополнительное обследование, чтобы исключить влияние коморбидных расстройств. Наконец, в клинической практике возникают ситуации, когда у ребенка сохраняются симптомы СДВГ, но при этом побочных эффектов не наблюдается. В этом случае определяют, принимает ли ребенок лечение, которое было прописано, поскольку отказ от приема препарата относится к самой распространенной причине неэффективности лечения.

Длительность и завершение лечения

На вопрос: «Как долго продолжается лечение СДВГ?» Э. Симоноф ответила: «Так долго, пока лечение помогает. Как оценить? Мы проводим регулярный осмотр ребенка. Обсуждаем с семьей вопрос об эффективности лечения. И несмотря на то что мы начинаем лечение во время учебного года, прекращать его лучше во время каникул, то есть если решение было ошибочным, оно не будет иметь серьезных последствий».

Э. Симоноф продолжает, что лечение метилфенидатом можно прекращать сразу без риска возникновения синдрома отмены. Когда речь идет о подростках, можно рассмотреть варианты психологических методик, благодаря которым они смогут справляться с проявлениями СДВГ. И если все-таки вы принимаете решение останавливать лечение, необходимо наблюдать за молодым человеком на протяжении нескольких лет. Например, уместно прекратить лечение в середине старших классов, но если в высшем учебном заведении академические требования существенно возрастут, лечение может вновь понадобиться».

Фармакотерапия СДВГ: дифференциальный подход

К наиболее актуальным вопросам фармакотерапии СДВГ можно отнести два: какую выбрать стратегию в лечении детей, относящихся к тому или иному подтипу СДВГ, и в чем особенности терапии коморбидных расстройств.

Рассмотрению данных вопросов посвятил свою лекцию профессор Э. Тэйлор.

Каждая из ситуаций требует особенностей терапевтической стратегии. Согласно данным MTA, в группе детей с ГКР, принимавших медикаментозную терапию, лекарства действовали намного эффективнее, чем поведенческая терапия. «При терапии ГКР как наиболее тяжелого варианта СДВГ в соответствии с критериями DSM-IV мы советуем начинать лечение с фармакотерапии. Напротив, в более легких случаях СДВГ рекомендуем начинать лечение с поведенческой терапии и затем решать вопрос о необходимости медикаментозной», - считает профессор Э. Тэйлор.

На рисунке 3 показано развитие социальной компетенции детей по шкале рейтинговой системы социальных навыков (SSRS) по мере прохождения одного из видов терапии. Здесь видно улучшение в коммуникации детей в группе принимавших метилфенидат. Результат сходный с тем, когда метилфенидат сочетается с поведенческой терапией. У детей с более легкими формами СДВГ (без ГКР) мы видим, что эффективность поведенческой терапии оказалась выше медикаментозного лечения.

терапия

Рис. 3. Общая социальная коммуникация по шкале SSRS (родители)

Бывает, что СДВГ сочетается с агрессивным поведением. Обычно дети с СДВГ не агрессивны, а наоборот, сами становятся жертвами агрессии. По словам Э. Тэйлора, в данной ситуации только дети с точно установленным диагнозом хорошо отвечают на лечение метилфенидатом, поскольку препарат мало эффективен в случаях поведенческих проблем, в основе которых лежат другие причины.

В клинической практике бывают ситуации, когда ребенок с СДВГ уже принимает нейролептики и нуждается в переводе на более безопасное лечение метилфенидатом. Каким образом перевести ребенка с одного препарата на другой? «Вначале добавляют метилфенидат, - делится опытом Э. Тэйлор. - Комбинация нейролептика и психостимулятора небезопасна и требует тщательного наблюдения и мониторинга побочных действий. Затем отменяют нейролептик. Отмена проводится постепенно - в течение нескольких недель».

СДВГ может сосуществовать с эмоциональными расстройствами. Наиболее часто симптомы СДВГ приходится дифференцировать с биполярным расстройством. Предположить последние при СДВГ (клинический случай № 2) можно в следующих ситуациях:

• позднее начало заболевания или резкое ухудшение состояния;

• эпизодичность симптомов;

• необъяснимые изменения настроения;

• стимулирующее средство вызывает беспокойство, возбуждение, состояние эйфории;

• время от времени возникает бессонница;

• наличие целенаправленной деятельности.

Профессор Э. Тэйлор также подчеркнул, что быстрые смены настроения наблюдаются при нарушениях спектра аутизма. Так или иначе, СДВГ все равно необходимо лечить

психостимуляторами, однако осторожно, поскольку такая терапия может ухудшить течение аутизма.

Умственная отсталость не является противопоказанием для терапии психостимуляторами, но риск побочных эффектов выше, а эффективность такой терапии ниже.

Ситуация особенно сложна в случаях, когда СДВГ приходится дифференцировать с шизофренией или у ребенка развивается шизофрения на фоне СДВГ. В такой ситуации решение о необходимости лечения психостимуляторами принимают после прояснения нескольких основных вопросов.

1. Входит ли ребенок в группу риска по шизофрении?

2. Существуют ли противопоказания к применению метилфенидата?

3. Какие есть риски при отказе от лечения метилфенидатом?

4. Какое соотношение риска и возможной пользы при назначении этого препарата?

Еще одно коморбидное расстройство, которое часто встречается при СДВГ - эпилепсия. В таком случае лечение начинают с подбора противоэпилептических средств. После обеспечения контроля над припадками можно рассмотреть вопрос о проведении терапии метилфенидатом. Эпилепсия и прием противоэпилептических препаратов не являются противопоказаниями для терапии психостимуляторами.

Подводя итоги тренинга, подчеркнем, что СДВГ следует рассматривать как самостоятельное заболевание со специфичными особенностями патогенеза. К основным способом диагностики расстройства относится детальная оценка симптомов при помощи оценочных шкал и интервью, позволяющих идентифицировать ключевые нарушения: импульсивность, невнимательность и гиперактивность. Самым эффективным способом лечения тяжелых случаев СДВГ является терапия психостимуляторами. При легких формах расстройства психологические интервенции достаточно эффективны, и при наличии подготовленных педагогов и родителей необходимости в психофармакотерапии нет.

Подготовила Ирина Учотова

<< | >>
Источник: Вячеслав Мишиев, Светлана Казакова. Очерки детской психиатрии: учебное пособие для специалистов в области охраны психического здоровья детей / Под ред. профессора Станислава Табачникова и Ванды Фримонт // НейроNEWS. 2012. 2012

Еще по теме Принципы лечения СДВГ:

  1. Принципы гомеопатического лечения
  2. Основные принципы лечения
  3. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМНА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (1)
  4. 3. Общие принципы лечения грыж.
  5. Общие принципы диагностики и лечения отравлений
  6. Клиническая диагностика пароксизмальных состояний на догоспитальном этапе. Принципы лечения. Неотложная помощь
  7. 3. Принцип определения ушных акупунктурных точек, которые наиболее эффективны при лечении данного пациента
  8. ГЛАВА 9. ПРИНЦИПЫ СЛАВЯНСКОЙ ГИМНАСТИКИ. 1. Принцип «Вера»
  9. § 64.  Общие  принципы  лечения остеохондрозов.
  10. Желудочно-кишечное кровотечение Общие принципы лечения желудочно-кишечных кровотечений
  11. Часть 4. ПРИНЦИПЫ ВОСПИТАНИЯ
  12. Часть II. Принципы Славянской гимнастики
  13. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ (1955)
  14. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ (1955)
  15. Основные принципы ведения
  16. ПРИНЦИПЫ ОЗДОРОВЛЕНИЯ
  17. Терапевтические принципы.
  18. Лекция 4 ТВЕРДЫЕ ПРИНЦИПЫ