<<
>>

Организация специализированной психиатрической помощи детям с нарушениями пищевого поведения в США

Многие подростки с первично диагностированной анорексией имеют критичную потерю массы тела, тяжелые биологические проблемы, опасные для жизни метаболические и другие физиологические нарушения.

Они нередко нуждаются в неотложной госпитализации и назогастральном питании с целью восстановления веса. Такие вмешательства должны проводиться в условиях стационарного отделения многопрофильной больницы, а не в психиатрической больнице. При кормлении через зонд необходимо обеспечить мониторирование кардиологических показателей, водно-электролитного баланса, проводить ежедневное измерение массы тела.

Для пациентов со значительной потерей веса важным является предотвращение развития рефидинг-синдрома (нарушений, связанных с возобновлением питания после продолжительного голодания). Любой человек, который потреблял крайне мало питательных веществ на протяжении 5 дней подряд и более, имеет риск развития этого синдрома при возобновлении нормального питания. Тяжелый рефидинг-синдром наблюдается у больных с низким (менее 70% от нормативной) весом при форсированном энтеральном, парентеральном или жестком пероральном восстановительном кормлении.

Синдром включает в себя гипофосфатемию, гипомагнезиемию, гипокальциемию и ретенцию жидкости, а иногда и тиаминовую недостаточность. Чрезмерно быстрое возобновление кормления, назогастральное и парентеральное кормление несут потенциальную опасность острой задержки жидкости в организме, развития сердечной аритмии, сердечной и дыхательной недостаточности, делирия, эпилептических приступов, рабдомиолиза, дисфункции красных кровяных клеток.

В ряде случаев для предотвращения развития рефидинг-синдрома требуется коррекция электролитного состава крови, введение фосфора, магния и/или калия. По данным M. Kohn et al. (1998), нарушения электролитного состава крови наблюдаются приблизительно у 6% американских подростков, госпитализированных в состоянии

значительной потери массы тела вследствие нарушений питания.
В группе госпитализированных подростков R. Omstein et al. (2003) наблюдали умеренную гипофосфа- темию у 5,8%, легкую - у 21,7% пациентов, таким образом, в ведении фосфора нуждались около 27,5% лиц.

Ранее для ускорения прибавки в весе часто использовали дополнительное ночное назогастральное кормление. В настоящее время в связи с высоким риском развития у детей сердечных аритмий, сердечной и дыхательной недостаточности не рекомендуется использовать ночное кормление через зонд для рутинного применения. Тотальное парентеральное кормление также лучше назначать исключительно по витальным показаниям и на короткий срок. Принудительное кормление детей и подростков допустимо исключительно в тех случаях, когда их состояние угрожает жизни.

Следующей формой, а в ряде случаев и этапом медицинской помощи для детей с расстройствами питания является специализированное психиатрическое отделение. При наличии острых коморбидных психических расстройств, например значимой тревожной, депрессивной, галлюцинаторно-бредовой симптоматики, ребенок первоначально должен быть госпитализирован в общепсихиатрическое отделение. После купирования этой симптоматики пациента с нарушениями пищевого поведения переводят в специализированное отделение.

Для госпитализации в психиатрическое отделение достаточно согласия родителей и заключения психиатра, подтверждающего остроту расстройства. Вопреки воле родителей госпитализируются дети, находящиеся в опасном для себя состоянии, для этого необходимы два заключения, подписанные психиатром и врачом общей практики. Если ребенок находится в опасном для себя состоянии из-за депрессии, травматического расстройства или тревоги и т. д., сочетающихся с нарушениями питания, мы обязаны госпитализировать его в психиатрическое отделение, стабилизировать его психическое состояние и только после этого перевести в специализированное отделение расстройств пищевого поведения для продолжения лечения.

При отсутствии у ребенка коморбидных психических расстройств он может быть сразу направлен в специализированное отделение нарушений пищевого поведения.

В неотложной госпитализации или переводе из психиатрического отделения в отделение расстройств пищевого поведения нуждаются подростки со значительными метаболическими нарушениями. Если законные представители ребенка отказываются от госпитализации, решение о недобровольной медицинской помощи на основании рапорта врача принимает социальная служба. Врач обязан подать рапорт на родителей о недостаточном внимании к ребенку и неспособности обеспечивать сохранение состояния его здоровья в социальную службу, которая имеет право принять решение о госпитализации ребенка и нахождении его в отделении вопреки воле родителей.

Одной из трудностей при лечении расстройств пищевого поведения является необходимость обеспечения относительно длительной госпитализации для значительной части пациентов. Специализированные отделения для подростков с нарушениями пищевого поведения работают по специальным программам, которые рассчитаны на 21, 30 или 60 дней терапии. Если состояние подростков с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой можно стабилизировать в остром психиатрическом отделении на протяжении 1-2 недель лечения атипичными антипсихотиками, подростки с

анорексией и булимией никогда не отвечают на терапию столь быстро и будут нуждаться в более трудоемкой, длительной и интенсивной специальной психотерапевтической помощи.

В обычных психиатрических отделениях нет условий для лечения таких больных, поскольку не хватает сотрудников, которые бы имели специальную психотерапевтическую подготовку для работы с пациентами, страдающими расстройствами питания, отсутствует надлежащее оборудование, из-за большого количества больных недостаточно времени на проведение специальной терапии нарушений пищевого поведения.

В отделении, специализирующемся на нарушениях пищевого поведения, подросткам может быть проведен курс КПТ (4-6 часов в день), групповой и семейной психотерапии. Оптимальным считается применение комбинации интенсивной семейной психотерапии (3-5 часов в неделю) и КПТ (2-4 часа в день). Для лечения расстройств питания используется высокоспециализированная методика КПТ, требующая специального обучения. К сожалению, покрытие страховкой такой высокоспециализированной психиатрической помощи в США является проблематичным.

Кроме того, в специализированных отделениях имеется меньше возможностей для оказания психиатрической помощи подросткам, у которых нарушения пищевого поведения сочетаются с тяжелыми депрессиями, посттравматическими расстройствами, зависимостью от психоактивных веществ и могут сопровождаться суицидальными мыслями.

Кроме психофармакотерапии, в детском психиатрическом отделении таким пациентам может быть предоставлена семейная терапия, поддерживающая терапия, лечение агрессии и диалектическая поведенческая терапия, но отсутствуют специалисты, имеющие специальную подготовку по лечению расстройств пищевого поведения. Лечить больного с нарушением пищевого поведения в обычном психиатрическом отделении означает предоставить ему недостаточный, субоптимальный уровень помощи.

Отделения для подростков с расстройствами питания оборудованы таким образом, чтобы у пациентов не было возможности насильственной элиминации пищи, в них проводится строгое мониторирование мест, в которых дети могут прятать пищу или вызывать эмезис. В палатах не разрешается иметь мусорные ящики, шкафчики должны оставаться постоянно открытыми или не иметь дверей, батареи отопления имеют специальную конструкцию, туалеты не имеют замков, больной не может сам смыть содержимое в туалете или умывальнике, душевое отверстие в полу содержит мелкую сетку, которая пропускает только чистую воду.

Такие отделения оборудованы специальными весами, на которых больной не видит собственный вес. Существуют также специальные весы для измерения массы пищевой порции. В специализированных отделениях для детей с расстройствами пищевого поведения даже мельчайшие детали имеют значение. Например, мы нередко используем специальные детские, а иногда даже грудничковые аппараты для измерения артериального давления. Бывают ситуации, когда десятилетние дети настолько измождены пищевым расстройством, что для получения корректных данных мы вынуждены измерять у них артериальное давление аппаратом, рассчитанным на детей грудного возраста. У подростков с расстройствами пищевого поведения мы часто сталкиваемся с выраженной вегетативной лабильностью, у таких пациентов давление и частота сердечных сокращений измеряются 4-6 раз в день, для мониторинга которого также необходимо специальное оборудование.

В Сиракузах нет специализированного психиатрического отделения для лечения пациентов с пищевыми расстройствами. В случае необходимости мы можем направить подростка в Рочестер или Нью-Йорк. В Нью-Йорке существует несколько таких отделений.

Следующей формой и этапом помощи является дневная терапевтическая программа - ежедневный амбулаторный сервис, в котором подростки практикуют методики КПТ. Эта форма помощи аналогична существующим в Украине дневным стационарам. Пациенты проходят ежедневное лечение в течение 8 часов, а ночь проводят дома. Они обязаны принимать пищу в рамках терапевтической программы. Количество съеденной пищи строго контролируется по объему, калорийности и весу. Калорийность съеденной еды увеличиваются каждые 2-3 дня на 200-300 калорий. Обычно подростки с расстройствами питания должны потреблять 2500-3000 калорий в день, что связанно с метаболическими изменениями в организме. В процессе приема пищи дети нередко стараются скрыть и спрятать еду, могут размазывать ее по тарелке. После еды детям не разрешают посещать туалет в течение 2 часов, тарелку после приема пищи взвешивают. Проводится ежедневное измерение веса и артериального давления. Дважды в неделю определяются электролиты крови, а при улучшении состояния - раз в неделю.

Для семей и родителей детей, страдающих психическими расстройствами, очень важно общаться и обмениваться опытом с другими родителями, имеющими подобные проблемы. Полезным может быть посещение групп поддержки, групп психообразования и приобретения специальных навыков. С этой целью разработаны специальные программы и для поддержки семей, родителей и пациентов с расстройствами пищевого поведения. Одной из самых популярных является Национальный альянс психических заболеваний. Родители имеют возможность подобрать наиболее подходящую для них группу при помощи Интернета. Однако следует быть очень осторожным при выборе групп поддержки. В Интернете действует множество деструктивных сайтов, которые обучают тому, как быстро снизить вес, направлены на пропаганду анорексической красоты, промоцию сомнительных методов и продуктов для ее достижения.

<< | >>
Источник: Вячеслав Мишиев, Светлана Казакова. Очерки детской психиатрии: учебное пособие для специалистов в области охраны психического здоровья детей / Под ред. профессора Станислава Табачникова и Ванды Фримонт // НейроNEWS. 2012. 2012

Еще по теме Организация специализированной психиатрической помощи детям с нарушениями пищевого поведения в США:

  1. Глава 2. Организация психиатрической помощи в России. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ СЛУЖБА В РОССИИ
  2. Раздел I. ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И РЕФОРМИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
  3. Контрольные вопросы к разделу «Вопросы организации охраны психического здоровья и реформирования системы психиатрической помощи детям (вопросы с множественным выбором)
  4. ИГОРЬ МАРЦЕНКОВСКИИ: «В Украине существует специализированная психиатрическая помощь, но отсутствует целостная система охраны психического здоровья»
  5. Нарушения пищевого поведения и коморбидные психические расстройства
  6. Медицинская помощь при расстройствах пищевого поведения
  7. Нарушения пищевого поведения: взгляд через призму DSM-IV и культуральных стереотипов
  8. Глава 1. Нормативно-правовые основы оказания психиатрической помощи. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАКОНА РФ О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ГАРАНТИЯХ ПРАВ ГРАЖДАН ПРИ ЕЁ ОКАЗАНИИ
  9. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ. Организационные формы оказания психиатрической помощи больным с пограничными психическими расстройствами
  10. Расстройства пищевого поведения как проблема детской психиатрии
  11. Раздел IV. РАССТРОЙСТВО ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
  12. Скорая психиатрическая помощь
  13. Расстройства пищевого поведения: психодинамическая концептуализация заболевания
  14. Лечение расстройств пищевого поведения
  15. Глава 2 Неотложная и скорая догоспитальная помощь детям и подросткам