<<
>>

Лечение расстройств пищевого поведения

Переедание и ограничения приема пищи, на мой взгляд, являются всего лишь симптомами, по которым мы ставим диагноз, но на самом деле они только представляют особую динамику жизни наших пациентов.

Известно, что больные, страдающие расстройствами пищевого поведения, особенно булимией и NOS, как правило, подвергались сексуальному насилию в юности или детстве или росли в условиях эмоциональной депривации и запущенности. Булимия у таких людей развивается как дисфункциональный способ обеспечения контроля над дискомфортными травматическими эмоциями. Эти больные нуждаются в преодолении травматического опыта, лечении травмы, полученной вследствие сексуального насилия. Именно такая терапия приводит к редукции симптомов булимии.

Если мы сконцентрируемся исключительно на терапии компульсивного поедания пищи и последующем избавлении от нее, как это предлагают делать многие поведенчески- ориентированные психиатры, лечение будет недостаточно эффективным.

Психодинамический подход к лечению расстройств пищевого поведения отличается от когнитивно-поведенческого. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) направлена на избавление от симптомов расстройства. К сожалению, только у 50% пациентов, проходящих данное лечение, отмечается улучшение состояния. Это связано с тем, что такие больные страдают от множества внутренних конфликтов и проблем. Не устранив психологические конфликты, невозможным будет исключение причинно-следственных связей расстройства пищевого поведения.

Психодинамический подход при расстройствах пищевого поведения основан на модели объектных отношений, разработанной R. Fairbaim, M. Klein, D. Winnicott, H. Guntrip и S. Stuart. Большой вклад в дальнейшую разработку этого подхода внесла M. Mahler.

Теория объектных отношений отличается от теорий Зигмунда и Анны Фрейд. Ее сущностью являются представления о том, что развитие ребенка с момента рождения основано на формировании и развитии отношений с другими людьми.

Winnicott, изучая отношения матерей с новорожденными, установил, что при здоровых отношениях между матерью и ребенком с первого месяца жизни ребенок сфокусирован на взаимоотношениях с людьми из группы первичной поддержки.

Ребенок фиксирует свой взгляд на родителях, у него формируется детско-материнская привязанность, он воспринимает и отражает эмоциональное состояние своих родителей.

Fairbairn, изучая людей, живущих в дисфункциональных семьях, подвергавшихся постоянным оскорблениям, унижениям и физическим наказаниям, растущих в условиях запущенности, долго не мог понять, почему они продолжают поддерживать такие дисфункциональные отношения на протяжении последующей жизни. Исследователь сделал вывод, что люди, которые воспитываются и растут в условиях унижения и оскорбления, привыкают к таким взаимоотношениям, приобретаютнавыки жизни, паттерны поведения, позволяющие адаптироваться к среде обитания. Эти люди гораздо больше заинтересованы в поддержании дисфункциональных, унизительных для них взаимоотношений, чем готовы отказаться от них. Многие пациентки предпочитают жить с агрессивным партнером, периодически подвергаясь оскорблениям и насилию, чем в одиночестве.

При работе с больными, страдающими расстройствами пищевого поведения, я фокусирую свое внимание на взаимоотношениях пациентов в родительской семье, в собственной и т. д. Я глубоко изучаю вопрос, какому влиянию были подвержены пациенты в родительской семье, как они интернализировали своих родителей или их отсутствие.

У каждого из пациентов существует первичный объект. Это человек, который его растил и воспитывал, может быть «хорошим», «индифферентным» или «плохим» и которого он впоследствии интернализирует. В процессе терапии я пытаюсь найти интернализированные черты у своих пациентов и установить, как они влияют на их жизнь. И я, как терапевт, становлюсь новым объектом, который мой пациент интернализирует. В результате, через некоторое время мой пациент, придя домой, скажет себе: «Я могу представить, что Кетлин сделала бы таким образом или сказала бы следующее...». Аналогично, когда мои пациенты росли, они могли спрогнозировать и воспроизвести то, что бы сказали им их родители. Если больной интернализирует меня как новый объект, это означает, что мой поведенческий и когнитивный паттерн будет изменять паттерны, сформированные его родителями.

Таким образом, мои пациенты получают возможность реконструкции схем взаимоотношений с первичным объектом, что приводит к позитивному терапевтическому эффекту.

Лечение подростков до 18 лет, страдающих расстройствами пищевого поведения, в основном заключается в проведении семейной терапии. Это объясняется тем, что подростки сильно зависимы от своих родителей как эмоционально, так и финансово. Если мы будем лечить только ребенка, то каждый раз после терапии он будет возвращаться в дисфункциональную семью, где паттерн дисфункциональных взаимоотношений будет вновь и вновь стимулировать поведение, связанное с расстройством.

Если ребенок страдает расстройством пищевого поведения, это значит, что семья дисфункциональна и нужно лечить ее всю.

При лечении нарушений пищевого поведения у взрослых мы, как правило, прибегаем к индивидуальной терапии, семейная терапия в таких случаях противопоказана. Молодые люди в возрасте 18 лет и старше хотят отделиться от семьи, приобрести контроль над собственной жизнью, принимать решения самостоятельно, строить свою личную жизнь, семейная терапия будет противодействовать процессу их сепарации. У подростков семейная терапия при лечении пищевых расстройств является стандартной на равне с когнитивно-поведенческим вмешательством.

Как правило, люди с нарушениями пищевого поведения страдают от депрессии и тревоги. Я считаю, что тревога всегда первична, а расстройство пищевого поведения возникает вторично по отношению к тревоге.

В своей практике я часто вижу подростков, которые обычно не хотят обсуждать проблему, часто злятся, проявляют раздражительность и негативизм, так как часто чувствуют, что родители обвиняют их во всех проблемах. Семейная терапия подразумевает, что проблема принадлежит семье в целом и снимает ярлык «больного» с ребенка.

Приведу пример. Ко мне пришла на прием пациентка со своей матерью, которая была не довольна своей дочерью и сильно злилась на нее. Мать жаловалась, что девочка

image161
съедала всю пищу в доме, переедала, постоянно рвала. Я исследовала ситуацию в семье и выяснила, что мать страдала от рака груди, и дочь думала, что ее мать должна скоро умереть, вся семья ждала, что она умрет в ближайшее время. Дочь справлялась со своим тяжелым эмоциональным состоянием посредством переедания и избавления от пищи, ей казалось, что она контролирует свою жизнь и ситуацию таким поведением. Мать считала, что дочь приносит больше проблем в семью, чем ее болезнь, что из-за дочери она не в состоянии уделить внимание собственному здоровью и лечению рака груди. Если бы в такой ситуации мы сконцентрировались только на КПТ, то, естественно, не добились бы позитивного терапевтического результата.

Я работала с диадой мать - ребенок. Очень тяжело привнести позитивные изменения в семейную динамику, помочь матери и дочери понять друг друга, поскольку найти виноватого в проблеме всегда легче, чем принять ответственность на себя и работать над реструктуризацией взаимоотношений. Реконструкция взаимоотношений в парах наиболее сложна. Когда вы работаете с парами, то видите, что партнеры, как правило, хотят, чтобы изменился партнер, а не они сами.

Медикаментозная терапия

Существует несколько фармакологических препаратов, которые мы применяем, главным образом, для лечения коморбидной тревоги и депрессии. Согласно ряду клинических рекомендаций, флуоксетин в дозе до 60 мг/сут рекомендован для лечения расстройств пищевого поведения у взрослых. Считается, что препарат уменьшает аппетит и подавляет компульсивное стремление к перееданию. Я в своей практике несколько разочарована клинической эффективностью флуоксетина. Препарат, на мой взгляд, не настолько эффективен, как утверждают некоторые специалисты, и позволяет снизить уровень тревоги и выраженность депрессивной симптоматики у пациентов с булимией, но практически не влияет на навязчивое переедание и избавление от пищи.

Пациентам с анорексией, масса тела которых очень низкая, мы не назначаем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). При малом весе СИОЗС не успевают метаболизироваться, что может привести к нарушениям функций ствола мозга.

Использование контрацептивов помогает страдающим анорексией девушкам набрать вес, сохранить цикличность менструального цикла, предотвратить развитие остеопороза или остеопении за счет повышения уровня эстрогенов. Однако такие пациентки не всегда соглашаются на прием контрацептивов. Они, как правило, сексуально неактивны и сенситивны к назначению препаратов, влияющих на гормональный фон.

Больные булимией обычно сексуально активны, часто меняют партнеров и активно пользуются гормональными контрацептивами. В отличие от пациенток с анорексией, они не нуждаются в дополнительном гормональном лечении, и мы не рекомендуем им прием контрацептивов, тем более что многие из них имеют избыточный вес.

При назначении медикаментов необходимо помнить, что большинство психотропных препаратов способствуют набору веса, что подрывает доверие к врачу, уменьшает приверженность к терапии и демотивирует пациента. К препаратам, увеличивающим массу тела, относятся пароксетин и сертралин. Циталопрам, эсциталопрам, венлафаксин и дезвенлафаксин не способствуют набору веса. Бупропион может вызвать судороги и противопоказан при расстройствах пищевого поведения.

<< | >>
Источник: Вячеслав Мишиев, Светлана Казакова. Очерки детской психиатрии: учебное пособие для специалистов в области охраны психического здоровья детей / Под ред. профессора Станислава Табачникова и Ванды Фримонт // НейроNEWS. 2012. 2012

Еще по теме Лечение расстройств пищевого поведения:

  1. Раздел IV. РАССТРОЙСТВО ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
  2. Расстройства пищевого поведения: психодинамическая концептуализация заболевания
  3. Нарушения пищевого поведения и коморбидные психические расстройства
  4. Медицинская помощь при расстройствах пищевого поведения
  5. Расстройства пищевого поведения как проблема детской психиатрии
  6. Расстройства пищевого поведения в детском и юношеском возрасте: фокус внимания на соматических последствиях
  7. Расстройства пищевого поведения в детском и юношеском возрасте: фокус внимания на соматических последствиях
  8. Контрольные вопросы к разделу «Расстройства пищевого поведения» (вопросы с множественным выбором)
  9. Нарушения пищевого поведения: взгляд через призму DSM-IV и культуральных стереотипов
  10. Некоторые расстройства половых функций и сексуального поведения
  11. Двойная диагностика РДВГ и расстройств поведения
  12. Организация специализированной психиатрической помощи детям с нарушениями пищевого поведения в США
  13. Пищевые расстройства
  14. Пищевые расстройства
  15. Глава 9. Лечение и психосоциальная реабилитация психически больных. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
  16. Некоторые расстройства, поддающиеся лечению Сурья намаскар.
  17. Рекомендации для родителейпо лечению острых желудочно-кишечных расстройств