<<

Заключение

Обзор установленных к настоящему времени иммунот- ропных эффектов антибиотиков показал, что нет ни одного препарата этой группы, который не оказывал бы того или иного действия на иммунную систему. Что касается особенностей иммунотропного действия для каждой отдельной группы антибиотиков, то в табл. 39 они обобщены для антибиотиков с такой точкой приложения антимикробного действия, как синтез клеточной стенки прокариот.

Как свидетельствуют данные, полученные в результате проведенного анализа, существует определенная связь между механизмом антимикробного и иммунотропного действия антибиотиков, хотя в материалах книги и таблице представлен далеко не полный перечень всех возможных воздействий химиопрепаратов на иммунную систему.

По-видимому, многие из рассматриваемых эффектов либо еще не раскрыты, либо остались за пределами доступности для авторов. Некоторые аспекты иммунотропного действия антибиотиков изучены недостаточно и отличаются противоречивостью по данным разных авторов.

Тем не менее с уверенностью можно сказать, что всем антибиотикам из группы ингибиторов клеточной стенки прокариот присущи стимулирующие или модулирую-

Группа антибиотиков Характер иммунотропного действия Мишени воздействия в иммунной системе

Стимулирующие эффекты Нейтрофилы, макрофаги, дендритные клетки, NK-

клетки

Стволовые клетки, ТЫ - и
Пенициллины Модулирующие дозозависимые эффекты ТЬ2-клетки, макрофаги, В- лимфоциты

Цитокины (ИФН-у, ИФН-а,

Супрессивные эффекты ИЛ-1/?, ИЛ-2, ИЛ-5, ИЛ-13, ФНО-«)

Стимулирующие эффекты Нейтрофилы, макрофаги, NK-клетки, цитокины
Цефапоспорины

(Г-КСФ)

Модулирующие эффекты Т-лимфоциты

Супрессивные эффекты Цитокины (ИФН-у)

Стимулирующие эффекты Нейтрофилы
Карбапенемы Модулирующие эффекты Макрофаги

Супрессивные эффекты Цитокины (ИЛ-2)
Монобактамы Стимулирующие эффекты Нейтрофилы, NK-клетки, цитокины (Г-КСФ)

Модулирующие эффекты Макрофаги
Гпикопептиды Стимулирующие эффекты Нейтрофилы, макрофаги, Т-лимфоциты, бактерицидные факторы сыворот

ки, комплемент

щие воздействия на компоненты иммунной системы, а супрессивные эффекты, как правило, связаны со способностью /3-лактамов вступать в прямое взаимодействие с цитокинами, что нарушает биологические свойства последних. С одной стороны, это создает широкие возможности для модуляции иммунных функций, но, с другой стороны, высокая способность к связи с белками и наличие гап- тенных особенностей придает многим /3-лактамам нежелательные аллергизи- рующие свойства.

В сферу стимулирующего воздействия антибиотиков, ингибирующих синтез клеточной стенки, обязательно входят нейтрофильные гранулоциты с их выраженной способностью к фагоцитозу бактерий, а в отношении макрофагов и Т-лимфоцитов — клеток, определяющих запуск и развитие приобретенного иммунитета, реализуются преимущественно модулирующие влияния.

Такая высокая избирательность иммунотроп- ных эффектов, присущая прежде всего /3-лактамным антибиотикам, открывает широкие возможности и определяет нюансы клинического применения этих препаратов. Это особенно важно с позиций тех патологических процессов, в лечении которых /3-лактамным и гликопептидным антибиотикам принадлежит ведущая роль:

• для пенициллинов — стрептококковые и стафилококковые инфекции (в последнем случае за исключени-

ем вызванных метициллин-устойчи- выми штаммами) ран, дыхательных и мочеполовых путей, сифилис; для отдельных пенициллинов — инфекции с поражением различных тканей и септические состояния, вызванные Pseudomonas aeruginosa, Helicobacter pylori и другими грамотрицательны- ми бактериями; для цефалоспоринов — инфекции носоглотки, кожи и мягких тканей, особенно вызванные стрептококками и гемофильной палочкой, аэробно-анаэробные инфекции легких и органов брюшной полости, одонтогенные и нейроинфекции, внутрибольничные инфекции, вызванные неферментирующими бактериями; для карбапенемов — химиотерапия внутрибольничных и полимикробных инфекций различной локализации, высококонтагиозные инфекции; для монобактамов — комбинированная терапия инфекций, вызванных аэробной и анаэробной грамотрица- тельной флорой, продуцирующей /3-лактамазы; для гликопептидов — инфекции, вызванные продуцирующим /3-лактамазы Staphylococcus aureus, а также стафилококковые и стрептококковые инфекции у пациентов с аллергией к пенициллинам.

На рис. 58 приведены обобщающие сведения об основных иммунологических показаниях и противопоказаниях к назначению антибиотических препаратов из группы ингибиторов клеточной стенки прокариот, однако необходимо помнить, что у каждого препарата обозначенных групп существуют свои нюансы влияния на иммунный статус.

Как следует из рисунка, основные иммунологические показания к применению /J-лактамов связаны с возможностью стимуляции с их помощью реакций врожденного иммунитета: фагоцитоза, функций дендритных и NK-клеток (в двух последних случаях дефицит обычно сопровождается запаздыванием приобретенного иммунного ответа). Основными противопоказаниями к назначению /3-лактамов следует считать предрасположенность к аллергическим реакциям или нарушения продукции цитокинов. В последнем случае возникает риск неадекватных реакций на фоне септического шока.

Что касается применения гликопептидов, то, учитывая иммуностимулирующие свойства этих препаратов, их можно назначать на фоне недостаточности функций фагоцитов, дендритных клеток, Т-лимфоцитов, комплемента и других бактерицидных систем сыворотки. В то же время их следует с большой осторожностью применять при аутоиммунных и аллергических заболеваниях, они не показаны при бактериальных осложнениях в ходе трансплантации различных органов.

Группа антибиотиков, нарушающих проницаемость цитоплазматической мембраны микроорганизмов, значительно отличалась по своим иммунотропным эффектам от предыдущей группы, как это показано в табл. 40. Эти токсичные по своей природе антибиотики в минимальной степени реализовали модулирующие влияния и, как правило, обладали способностью либо стимулировать иммунные реакции, либо подавлять их.

Стимулирующее воздействие на иммунную систему оказывали липопептиды и полнены, а супрессивные эффекты были присущи полимиксинам и грамицидину. У всех антибиотиков этой группы иммунотропное действие было связано со способом применения препарата.

В анамне-

зе - час-

тые бак-

териаль-

ные

инфекции

Наличие

аутоим

мунного

заболе

вания

Наличие

хроничес-

кого инфек-

ционного

заболева-

ния

Наличие

опухолевого

или лимфо-

пролифера-

тивного

заболевания

'*А   ■«*.  **—А

Наличие нейтро- пении и/или моноцитопении Выраженный нейтрофилез или моноцитоз Наличие лимфопении или лимфоцитоза Выраженная

эозинофилия

Низкий титр специфических антител к возбудителю Гепатолиеналь- ный синдром Лимфотроп- ность возбудителя Внутрибольничный характер инфекции Заболевание имеет тенденцию к затяжному течению Угроза септического шока

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ ТЕКУЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(—показания, ■■■► применять с осторожностью, — ► противопоказания)

Рис.

58. Иммунологические показания и противопоказания к назначению антибиотиков — ингибиторов клеточной стенки

На рис. 59 показаны описанные к настоящему времени возможности для клинического использования имму- нотропных свойств препаратов, воздействующих на мембранный аппарат микроорганизмов, за исключением липопептидов. Дело в том, что это относительно новая группа антибактериальных и противогрибковых препаратов и данных об их действии на иммунную систему пока недостаточно, хотя их общий иммуностимулирующий эффект считается установленным, как и перспективность дальнейшего внедрения в клинику

Полимиксины — препараты антибактериального действия, которые из-за выраженности токсических свойств применяются в настоящее время недостаточно широко. Однако проблема повсеместного распространения лекарственной устойчивости у микроорганизмов заставила исследователей с новым интересом

Характер иммунотропного Мишени воздействия в иммунной

Стимулирующие эффекты

Модулирующие эффекты Супрессивные эффекты Супрессивные эффекты

Стимулирующие эффекты

ИСХОДНЫЕ ПРИЗНАКИ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА

і В анамнезе - частые вирусные инфекции Наличие хронического инфекционного заболевания Наличие опухолевого или лимфопролиферативного заболевания Наличие

аутоим

мунного

заболе

вания

Наличие аллергического | заболевания :

В анамнезе - частые бактериальные инфекции

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ ТЕКУЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(    —» наличие показаний,   *■ применять с осторожностью,

— — ► наличие противопоказаний)

Рис. 59. Некоторые иммунологические показания и противопоказания к назначению антибиотиков, нарушающих проницаемость цитоплазматической мембраны /"■

взглянуть на эти препараты. Несмотря на преобладание супрессивных взаимодействий с клетками, ответственными за иммунный ответ, полимиксины обладают некоторой избирательностью такого действия. В частности, подавляя противовирусные свойства интерферонов, они не влияют на противоопухолевые эффекты этих цитокинов. Они усугубляют течение аллергических заболеваний, но успешно инактивируют провоспалительные цитокины в процессе лечения септического шока.

Выражены супрессивные воздействия на иммунный процесс и у антибиотика бактерицидного действия грамицидина, при этом на экспериментальном уровне ведутся разработки по использованию этого качества препарата в терапии аутоиммунных заболеваний. В последние годы комбинирование грамицидина с полимерными соединениями в составе некоторыхлекарственных форм позволяет кардинальным образом изменять его иммуно- тропные эффекты и добиваться появления желательных свойств, открывающих новые перспективы их использования в клинической практике.

Что касается полиенов, то их способность к иммуностимуляции, столь важная при грибковых инфекциях, для лечения которых они предназначены, заставляет исследователей активно работать по получению новых нетоксичных производных природных полиенов и постоянно осуществлять поиск новых лекарственных форм этих антибиотиков.

Наиболее разнообразной по механизмам антимикробного действия представляется группа антибиотиков, ингибирующих синтез нуклеиновых кислот и белков микроорганизмов. Совокупность сведений по их иммунотропному действию представлена в табл. 41.

Таблица 41. Особенности действия на иммунную систему антибиотиков, ингибирующих синтез микробных нуклеиновых кислот и белков

Фузидин

Аминогликозиды

Аминогликозиды I поколения

Тетрациклины

Линкозамиды

Макролиды

Амфениколы

Фторхинолоны

Супрессивные эффекты Супрессивные эффекты

Супрессивные эффекты

Модулирующие дозозависимые эффекты

Супрессивные эффекты

Модулирующие дозозависимые эффекты Стимулирующие эффекты

Модулирующее эффекты  

Супрессивные эффекты Супрессивные эффекты Модулирующие дозозависи-

С позиций иммунотропности для всех этих антибиотиков характерно преобладание иммуносупрессивных эффектов.

Супрессивные свойства анзамици- нов выражены в умеренной степени и касаются в первую очередь функционального состояния клеток иммунной системы, ответственных за реакции врожденного и приобретенного иммунитета. Аналогичный спектр иммуно- тропной активности характерен и для фузидина, но выражен еще в большей степени, чем у анзамицинов. В связи с этим клиническое применение указанных антибиотиков у пациентов со сниженным иммунитетом в значительной степени ограничено. Однако обсуждается возможность использования анзамицинов для подавления аутоиммунных процессов, если они сопутствуют инфекционным заболеваниям.

У аминогликозидов наличие иммуносупрессивных качеств зависит от структуры антибиотика. Большинству препаратов этой группы они присущи в полной мере и ограничивают их применение при иммунодефицитных состояниях. Данное правило не распространяется в первую очередь на амикацин как аминогликозид III поколения, иммуно- тропное действие которого четко проявляет дозозависимость и может реализоваться в иммуномодулирующих эффектах. Все аминогликозиды обладают выраженными противовоспалительными свойствами и способны подавлять интенсивность аллергических реакций, в связи с чем неблагоприятный аллергический статус больного не считается препятствием для клинического использования препаратов этой группы (рис. 60).

Тетрациклины хорошо известны своей способностью подавлять иммунный ответ. Эти антибиотики как отдельная группа препаратов характеризуются большим числом сопутствующих биологических эффектов. В связи с этим иммуносупрессивные проявления неантимикробных качеств данных препаратов во многом зависят от состояния макроорганизма, хотя и исключают их применение у больных со сниженным иммунитетом.

Линкозамиды обладают относительно мягким иммуносупрессивным свойством, переходящим в эффект дозозависимого иммуномодулятора. Это обусловливает необходимость каждый раз при назначении препаратов этой группы тщательно подбирать дозу и оценивать состояние иммунной системы организма-хозяина.

Аналогичную оценку следует дать и макролидам с той только разницей, что при назначении этих антибиотиков огромное значение приобретают их противовоспалительные эффекты и влияние на секреторную активность слизистых оболочек. В связи с этим макролиды широко применяют при аллергических поражениях дыхательных путей, а также при заболеваниях полости рта, когда удается достичь максимального равновесия между антимикробным и противовоспалительным действием данных препаратов.

Что касается хлорамфеникола, то его способность к иммуносупрессии тесно связана с миелотоксическими свойствами данного антибиотика. В связи с этим любые нарушения цитодиффе- ренцировки в иммунной системе создают противопоказания к назначению хлорамфеникола.

Ґ

Наличие опухолевого или лимфо- пролиферативного заболевания 55.П

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ ТЕКУЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Рис. 60. Некоторые иммунологические показания и противопоказания к назначению антибиотиков, ингибирующих синтез микробных нуклеиновых кислот и белков

Заключая данный обзор, следует подчеркнуть, что достижения медицинской науки последних лет позволяют совершенно по-новому подойти к понятию рациональной химиотерапии, которое должно включать в себя не

только знание антимикробных свойств и фармакодинамики антибиотиков, целесообразного подхода к их выбору и сочетанному применению, но и учитывать все многообразие их иммунотроп- ных эффектов  

<< |
Источник: Н.Д. Ющука, И.П. Балмасовой, В.Н. Царева. Антибиотики и противоинфекционный иммунитет2012. 2012

Еще по теме Заключение:

  1. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  2. Заключение
  3. ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
  4. ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ  
  5. Заключение
  6. Заключение
  7. 7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  8. Заключение
  9. ЭКГ-заключение
  10. Заключение
  11. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  12. Заключение
  13. Заключение
  14. Заключение
  15. ЗАКЛЮЧЕНИЕ